Den elektroniske journal

Kvinden som vil modtage behandling

Generelle oplysninger

Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *
Email: *
Må vi sende dig svar på mail: *
Din beskæftigelse/job: *
Telefonnummer du gerne vil have, vi kontakter dig på:: *
Partners køn: *
Vægt i kilogram: *
Højde i cm: *
Ryger du?: *
- Antal pr. dag:
Alkohol?: *
- Antal genstande pr. uge:

1 genstand svarer til: 1. alm. øl(33cl), 1 glas vin(12cl), 1 glas spiritus(4 cl)

Dyrker du motion?: *
- Hvilken/hvilke:
- Hvor mange timer per uge:
Navn på praktiserende læge?:

Oplysninger om dit generelle helbred

Er du sund og rask?: *
OBS denne er ikke med i wordfil- Lider du af kroniske sygdomme (fx. stofskiftesygedomme, sukkersyge mm.):
Anvender du medicin incl. håndkøbsmedicin?: *
- Angiv navn, dosis og for hvilken sygdom:
Er du overfølsom over for medicin (dvs. får du rødme eller udslæt): *
- Overfor hvilken medicin og hvordan giver det sig til udtryk:
Har du allergi?: *
- Overfor hvad:
Er du nogensinde blevet opereret?: *
- Hvor, hvad og årstal:
Har du nogensinde haft en blodprop?: *
Har du fået antidepressiv/angst medicin?: *
- For hvilken lidelse:
Har du været i psykologisk behandling?: *
- Af hvilken grund:
Har du været indlagt på en psykiatrisk afdeling?: *
- For hvilken lidelse, hvor og hvornår:
I så fald du får/har fået psykologhjælp eller psykiatrisk behandling må vi så kontakte din behandler/tidligere behandler: *
- Hvem må vi kontakte:

Tidligere graviditeter, barnløshedshistorie

Har du tidligere været gravid?: *
- Årstal for graviditeter:
- Har du været tvillinge/flerfold gravid?:
- Har du aborteret ufrivilligt?:
- Hvornår og hvilken svangerskabsuge:
- Har du valgt at få en abort?:
- Hvilket år:
- Fik du en udskrabning eller medicinisk abort:
- Har du haft en graviditet uden for livmoderen?:
- Hvilket år:
Har du været gravid med din aktuelle partner?: *
Har du og din samlever/ægtefælle fællesbørn?: *
Bor Jeres børn hos Jer?: *
Har du født før?: *
- Hvilket år:
- Har du født normal?:
- Eller ved kejsersnit?:
- I hvilken svangerskabsuge:
Årsag til barnløshed, hvis du ved det:
Hvor længe har du forsøgt at blive gravid? (Antal måneder): *
Har du/I fået behandling for barnløshed?: *
- Hvilken behandling (Insemination, IVF, andet), hvor, hvornår, hvor mange gange? Hvis du ved- medicin anvendt, æg udtaget ved IVF, udfaldet af behandlinger (ikke gravid/gravid/fødte):

Oplysninger om menstruationsforhold og underlivssygdomme

Er din menstruation regelmæssig: *
har du stærke menstruationssmerter: *
Hvor mange dage varer blødningen cirka (antal dage):
Hvor mange dage er der fra start af en menstruation til den næste begynder (antal dage):
Sidste menstruations første dag var: Pick date (dd-mm-åååå)
Lider du af øget behåring: *
Har du fået konstateret endometriose?: *
- Hvordan og hvornår blev du behandlet?:
Er du undersøgt for passage i æggeledere?: *
- Hvad var resultatet?:
Har du fået foretaget underlivsoperation?: *
- Hvornår og af hvilken årsag?:
Har du haft underlivsbetændelse?: *
Har du haft klamydia?: *
Er du behandlet for anden underlivssygdom?: *
- Hvilken?:
Har du fået foretaget regelmæssige celleskrab (smear) fra livmoderhalsen?: *
- Hvornår har du sidst fået foretaget dette (årstal)?:
Har du haft celleforandringer?: *
Har du fået foretaget et keglesnit?:
- Hvilket årstal?:

Blodprøver,vacciner

Har du fået foretaget nogle af følgende blodprøver:

- AMH: *
- Hvad var resultatet?:
- FSH: *
- Hvad var resultatet: (xx,x)
- LH: *
- Hvad var resultatet: (xx,x)
Andre relevante blodprøver, fx. stofskiftehormonet (TSH), mælkehormonet (prolaktin), D vitamin, B12 vitamin: *
- Hvad var resultatet?:
HIV 1+2, ikke over 24 mdr. gammel: *
Hepatitis B, ikke over 24 mdr. gammel: *
Hepatitis C, ikke over 24 mdr. gammel: *
Syfilis, ikke over 24 mdr. gammel: *
Celleprøve fra livmoderhalsen, ikke over 2 år gammel: *
- Hvornår?: Pick date (dd-mm-åååå)
Har du haft røde hunde (Rubella)?: *
Er du vaccineret med MFR(mæslinger-fåresyge-røde hunde) vaccine?: *

Konsultation mm

Har du booket en aftale med klinikken?:
Dato: Pick date (dd-mm-åååå)
Ønsker du vi kontakter dig?:
x:
x:
x:
Hvilken type behandling er du interesseret i: *
Ønsker du/I at anvende donorsæd? :

x

Donorsæd fra en sædbank:
Donorsæd fra en kendt donor:
x:

Du /I skal selv kontakte sædbanken, for at finde den rette donor. Det er vigtigt at kontakte sædbanken i god tid, så vi er sikre på, at vi har sædstråene, når behandlingen skal foregå. Dog skal I ikke bestille inden I har haft samtale på klinikken.

Denne klinik er en del af TFP fertility gruppen i Danmark, hvor alle medarbejdere vil kunne tilgå din journal, hvis det er relevant for din behandling.

Desuden er der administrativt personale, der kan tilgå journalen for at varetage opgaver i forbindelse med økonomi, statistikker, indberetninger og lignende.

Har du læst og accepteret ovenstående?: *

Partneren

Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *
Email:
Din beskæftigelse/job: *
Telefonnummer du gerne vil vi kontakter dig på?: *
Vægt i kilo: *
Højde i cm: *
Ryger du?: *
- Antal pr. dag:
Alkohol?: *
- Antal genstande pr. uge:

Anvender du medicin?: *
- Hvad hedder medicinen incl. håndkøbsmedicin:
- Angiv navn, dosis og for hvilken sygdom:
Er du overfølsom over for medicin (dvs. får du rødme, udslæt el. andet)?: *
- Hvordan giver det sig til udtryk:
Anvender du antidepressiv/angst medicin?: *
- Navn og dosis:
Lider du af kroniske sygdomme (sukkersyge, stofskiftesygdomme)?: *
- Hvilke:
Har du haft manglende nedstigning af den ene eller begge testikler: *
Har du haft betændelse i testiklerne/bitestiklerne, fx. klamydia: *
Har testiklerne været udsat for kraftigt slag eller anden form for beskadigelse?: *
Har du fået foretaget operation af testiklerne eller penis?: *
- Hvornår og af hvilken årsag:
Er du blevet opereret for brok?: *
Har du opnået graviditet med andre end nuværende partner?: *
Har du fået foretaget en sædanalyse?: *
- Hvor og hvornår:
- Hvad var resultatet:

Persondata

Jeg har kontrolleret oplysningerne på denne formular, og så vidt jeg ved, er de korrekte.

Ved at udfylde denne formular giver jeg samtidig mit samtykke til at ovennævnte personlige data gemmes og anvendes til at svare på min henvendelse. Yderligere information kan findes i vores databeskyttelsespolitik som findes på klinikkens hjemmeside.: *

Ved at udfylde kontaktformularen giver jeg samtidig mit samtykke til at ovennævnte personlige data gemmes og anvendes til at svare på min henvendelse. Yderligere information kan findes i vores databeskyttelsespolitik.