Fragebogen zu Ihrer Gesundheit

DIE FRAU

Vorname*
Nachname*
Adresse*
Ortsname
Postleitzahl*
Stadt*
Land*
Geburtsdatum (6 Ziffern, z.B. 280571)*
Telefon privat
Telefon Handy*
E-mail
Dürfen wir Ihnen per Mail antworten*
Zivilstand*
Geschlecht Ihres Partners*

PARTNER

Vorname*
Nachname*
Adresse*
Ortsname
Postleitzahl*
Stadt*
Land*
Geburtsdatum (6 Ziffern, z.B. 280571)*
Telefon Privat
Telefon Handy*
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DIE FRAU

Generelle informationen

Wie lange haben Sie versucht schwanger zu werden (Anzahl Monate)
Allergien?*
- Welche
Medikamente*
- Name und Dosis
Folsäure*
Naturmedizin*
- Name und Dosis
Nahrungsergänzungsmittel*
- Name und Dosis
Tabak?*
- Zigaretten pro Tag
Alkohol?*
- Anzahl Gläser pro Woche

Sind sie ganz gesund*
- Was fehlt Ihnen
Sind Sie jemals operiert worden?
- Wann und weshalb?
Erbkrankheiten?
- Welche?
Sind Sie und Ihre Partnerin Cousin und Cousine*
Sind Ihre Eltern Cousin oder Cousine*
Haben Sie irgendwann eine Thrombose gehabt?
- Wann und wo?
Beruf

Gynäkologie

Kommt Ihre Menstruation regelmässig?*
Meine letzte Regel begann am*Pick date (dd-mm-yyyy)
Die Mensturationsblutung dauert (Tage)
Der Menstruationszyklus dauert (Tage)
Wann haben Sie zuletzt eine Krebsvorsorgeuntersuchung vom Gebärmutterhals machen lassen? (Jahreszahl)
Haben Sie Veränderungen am Gebärmutterhals gehabt?
- Jahreszahl
Haben Sie einen Kegelschnitt am Gebärmutterhals bekommen?
- Jahreszahl
Haben Sie eine Chlamydieninfektion gehabt?
- Jahreszahl?
Wann sind Sie zuletzt auf Chlamydien hin untersucht worden? (Monat/Jahr)
Haben Sie jemals eine Unterleibsentzündung gehabt?
- Jahreszahl?
Haben Sie starke Regelschmerzen?
Haben Sie Endometriose?
- Seit wann?
Ist die Durchlässigkeit der Eileiter überprüft worden?
- Wann
- Welche Methode?
- Resultat?
Anzahl Schwangerschaften
Jahreszahl(en)
Anzahl Geburten
Jahreszahl(en)
Anzahl Fehlgeburten
Anzahl Eileiterschwanterschaften
Sind Sie mir Ihren aktuellen Partner schwanger geworden?
Haben Sie Kinder mit Ihrem aktuellen Partner?
Haben Sie schon Fertilitätsbehandlung empfangen?
- Wann und welche Behandlung?
Haben sie Röteln gehabt?
Sind Sie gegen Röteln geimpft?
Liegen Resultate der Infektionsanalysen vor?
- Datum der Analysen?Pick date (dd-mm-yyyy)
HIV?
Anti-HBc?
HBsAg
Anti-HCV?
Ist das Labor nach DIN EN ISO 15189 oder 17025 zertifiziert?
Haben Sie eine MRSA Infektion gehabt? (Methizillin resistente Staphylokokken)*
Haben Sie innerhalb der letzten 6 Monate Kontakt mit MRSA-infizierten Personen gehabt*
Haben Sie innerhalb der letzten 6 Monate Behandlung im Krankenhaus bekommen*
Haben Sie innerhalb der letzten 6 Monate Kontakt mit Schweinen oder Nerzen gehabt*
Körpergrösse in cm*
Gewicht in Kilogram*

PARTNER

Generelle informationen

Allergien?*
- Welche
Medikamente?*
- Name und Dosis
Folsäure?*
Naturmedizin?*
- Name und Dosis
Nahrungsergänzungsmittel*
- Name und Dosis
Tabak?*
- Zigaretten pro Tag
Alkohol?*
- Anzahl Gläser pro Woche
Sind Sie ganz gesund?*
- Was fehlen Ihnen
Sind Sie jemals operiert worden?
- Wann und weshalb?
Erbkrankeiten?
- Welche?
Haben Sie irgendwann eine Thrombose gehabt?
- Wann und wo?
Beruf

Andrologie

Haben Sie Kinder mit einer früheren Partnerin?
- Anzahl?
Haben Sie ein Spermiogramm machen lassen?
- Resultat?
Haben Sie jemals Chlamydien gehabt?
- Jahreszahl?
Haben Sie andere urogenitale Infektionen gehabt?
- Welche?
Sind Sie wegen Hodenhochstand operiert worden?
- Jahreszahl?
Sind Sie im Hoden operiert worden?
- Wann und weshalb?
Haben Sie einen Hodenschaden gehabt?
- Jahreszahl?
Haben Sie genitale Fehlbildungen?
- Welche?
Sind Sie wegen Leistenbruch operiert worden?
- Jahreszahl?
Liegen Resultate der Infektionsanalysen vor?
- Datum der Analysen?Pick date (dd-mm-yyyy)
HIV?
Anti-HBc?
HBsAg
Anti-HCV?
Ist das Labor nach DIN EN ISO 15189 oder 17025 zertifiziert?
Haben Sie eine MRSA Infektion gehabt? (Methizillin resistente Staphylokokken)*
Haben Sie innerhalb der letzten 6 Monate Kontakt mit MRSA-infizierten Personen gehabt*
Haben Sie innerhalb der letzten 6 Monate Behandlung im Krankenhaus bekommen*
Haben Sie innerhalb der letzten 6 Monate Kontakt mit Schweinen oder Nerzen gehabt*
Gewicht in Kilogram*
Körpergrösse in cm*