För att hjälpa dig få ut mesta möjliga av behandlingen på Vitanova, vänligen fyll i så mycket som möjligt nedan. Om det finns frågor du inte kan svara, kan vi prata om det när vi har samtalet |
|
Kontaktinformation, kvinna |
Förnamn* | |  |
Efternamn* | |  |
Födelsedatum (dag-månad-år)* | |  |
Adress* | |  |
Postnummer* | |  |
Ort* | |  |
Land* | |  |
Telefonnummer | |  |
Mobil* | |  |
E-post* | |  |
Upprepa e-post
* | | |
Skype-namn | |  |
Har du en partner eller äkta make/maka* | |  |
Partnerns förnamn* | |  |
Partnerns efternamn* | |  |
Partnerns födelsedatum (dag-månad-år)* | |  |
Partnerns adress* | |  |
Partnerns e-post* | |  |
Upprepa e-post
* | | |
Partnerns kön* | |  |
Personlig information om dig |
Vilken behandling önskar du/ni?: Inseminering, IVF eller äggdonation* | |  |
Vad jobbar du med? - är viktigt för oss att veta jämfört med graviditet | |  |
Har du eller har du haft fysiska eller psykiska sjukdomar* | |  |
Har du gynekologiska sjukdomar T.ex. fibrom eller PCO* | |  |
Tar du någon medicin? (inkl. psykofarmaka och smärtstillande, t.ex. Ibuprofen)* | |  |
- vilka | |  |
Har du blivit fertilitetsutredd hos gynekolog* | |  |
Känner du till orsaken till din / är infertilitet* | |  |
- Vilken/vilka | |  |
Är din menstruation regelbunden* | |  |
Hur lång är din cykel (t.ex. 28 dagar) | |  |
Har du varit gravid tidigare | |  |
Din längd i cm* | |  |
Din vikt i kilo* | |  |
Blodprover och andra undersökningar |
Om du har tagit något av dessa prover, vänligen, om möjligt, skicka e-post med testsvaret till oss innan samtalet: AMH, TSH, anti-TPO, FHS, LH, östradiol, AFC (follikelscanning), HSU / HSG (undersökning av passage i äggledarna) |
Sperma till behandlingen |
Önskar du/ni använda donatorsperma, sperma från partner eller från känd donator (t.ex. en vän) | |  |
Har du någon annan relevant information för Vitanova innan samtalet | |  |
Försäkran |
Ja/vi bekräftar att jag/vi har tagit del av skriftlig information (från webbplatsen eller hemskickat från Vitanova) om fertilitetsbehandling, samt att de uppgifter jag/vi har lämnat är sanningsenliga |
Instämmer du i ovanstående försäkran?* | |  |
| | |