För att hjälpa dig få ut mesta möjliga av behandlingen på Vitanova, vänligen fyll i så mycket som möjligt nedan. Om det finns frågor du inte kan svara, kan vi prata om det när vi har samtalet |
|
Kontaktinformation, kvinna |
Förnamn:
* | |  |
Efternamn:
* | |  |
Födelsedatum (dag-månad-år):
* | |  |
Adress:
* | |  |
Postnummer:
* | |  |
Ort:
* | |  |
Land:
* | |  |
Telefonnummer:
| |  |
Mobil:
* | |  |
E-post:
* | |  |
Upprepa e-post
* | | |
Skype-namn:
| |  |
Har du en partner eller äkta make/maka:
* | |  |
Partnerns förnamn:
* | |  |
Partnerns efternamn:
* | |  |
Partnerns födelsedatum (dag-månad-år):
* | |  |
Partnerns adress:
* | |  |
Partnerns e-post:
* | |  |
Upprepa e-post
* | | |
Partnerns kön:
* | |  |
Personlig information om dig |
Vilken behandling önskar du/ni?: Inseminering, IVF eller äggdonation:
* | |  |
Vad jobbar du med? - är viktigt för oss att veta jämfört med graviditet:
| |  |
Har du eller har du haft fysiska eller psykiska sjukdomar:
* | |  |
Har du gynekologiska sjukdomar T.ex. fibrom eller PCO:
* | |  |
Tar du någon medicin? (inkl. psykofarmaka och smärtstillande, t.ex. Ibuprofen):
* | |  |
- vilka:
| |  |
Har du blivit fertilitetsutredd hos gynekolog:
* | |  |
Känner du till orsaken till din / är infertilitet:
* | |  |
- Vilken/vilka:
| |  |
Är din menstruation regelbunden:
* | |  |
Hur lång är din cykel (t.ex. 28 dagar):
| |  |
Har du varit gravid tidigare:
| |  |
Din längd i cm:
* | |  |
Din vikt i kilo:
* | |  |
Blodprover och andra undersökningar |
Om du har tagit något av dessa prover, vänligen, om möjligt, skicka e-post med testsvaret till oss innan samtalet: AMH, TSH, anti-TPO, FHS, LH, östradiol, AFC (follikelscanning), HSU / HSG (undersökning av passage i äggledarna) |
Sperma till behandlingen |
Önskar du/ni använda donatorsperma, sperma från partner eller från känd donator (t.ex. en vän):
| |  |
Har du någon annan relevant information för Vitanova innan samtalet:
| |  |
Försäkran |
Ja/vi bekräftar att jag/vi har tagit del av skriftlig information (från webbplatsen eller hemskickat från Vitanova) om fertilitetsbehandling, samt att de uppgifter jag/vi har lämnat är sanningsenliga |
Instämmer du i ovanstående försäkran?:
* | |  |
| | |