Elektronisk journal

För att hjälpa dig få ut mesta möjliga av behandlingen på Vitanova, vänligen fyll i så mycket som möjligt nedan. Om det finns frågor du inte kan svara, kan vi prata om det när vi har samtalet

Kontaktinformation, kvinna

Förnamn*
Efternamn*
Födelsedatum (dag-månad-år)*
Adress*
Postnummer*
Ort*
Land*
Telefonnummer
Mobil*
E-post*
Upprepa e-post *
Skype-namn
Har du en partner eller äkta make/maka*
Partnerns förnamn*
Partnerns efternamn*
Partnerns födelsedatum (dag-månad-år)*
Partnerns adress*
Partnerns e-post*
Upprepa e-post *
Partnerns kön*

Personlig information om dig

Vilken behandling önskar du/ni?: Inseminering, IVF eller äggdonation*
Vad jobbar du med? - är viktigt för oss att veta jämfört med graviditet
Har du eller har du haft fysiska eller psykiska sjukdomar*
Har du gynekologiska sjukdomar T.ex. fibrom eller PCO*
Tar du någon medicin? (inkl. psykofarmaka och smärtstillande, t.ex. Ibuprofen)*
- vilka
Har du blivit fertilitetsutredd hos gynekolog*
Känner du till orsaken till din / är infertilitet*
- Vilken/vilka
Är din menstruation regelbunden*
Hur lång är din cykel (t.ex. 28 dagar)
Har du varit gravid tidigare
Din längd i cm*
Din vikt i kilo*

Blodprover och andra undersökningar

Om du har tagit något av dessa prover, vänligen, om möjligt, skicka e-post med testsvaret till oss innan samtalet: AMH, TSH, anti-TPO, FHS, LH, östradiol, AFC (follikelscanning), HSU / HSG (undersökning av passage i äggledarna)

Sperma till behandlingen

Önskar du/ni använda donatorsperma, sperma från partner eller från känd donator (t.ex. en vän)
Har du någon annan relevant information för Vitanova innan samtalet

Försäkran

Ja/vi bekräftar att jag/vi har tagit del av skriftlig information (från webbplatsen eller hemskickat från Vitanova) om fertilitetsbehandling, samt att de uppgifter jag/vi har lämnat är sanningsenliga

Instämmer du i ovanstående försäkran?*