Elektronisk journal

För att hjälpa dig få ut mesta möjliga av behandlingen på Vitanova, vänligen fyll i så mycket som möjligt nedan. Om det finns frågor du inte kan svara, kan vi prata om det när vi har samtalet

Kontaktinformation, kvinna

Förnamn: *
Efternamn: *
Födelsedatum (dag-månad-år): *
Adress: *
Postnummer: *
Ort: *
Land: *
Telefonnummer:
Mobil: *
E-post: *
Upprepa e-post *
Skype-namn:
Har du en partner eller äkta make/maka: *
Partnerns förnamn: *
Partnerns efternamn: *
Partnerns födelsedatum (dag-månad-år): *
Partnerns adress: *
Partnerns e-post: *
Upprepa e-post *
Partnerns kön: *

Personlig information om dig

Vilken behandling önskar du/ni?: Inseminering, IVF eller äggdonation: *
Vad jobbar du med? - är viktigt för oss att veta jämfört med graviditet:
Har du eller har du haft fysiska eller psykiska sjukdomar: *
Har du gynekologiska sjukdomar T.ex. fibrom eller PCO: *
Tar du någon medicin? (inkl. psykofarmaka och smärtstillande, t.ex. Ibuprofen): *
- vilka:
Har du blivit fertilitetsutredd hos gynekolog: *
Känner du till orsaken till din / är infertilitet: *
- Vilken/vilka:
Är din menstruation regelbunden: *
Hur lång är din cykel (t.ex. 28 dagar):
Har du varit gravid tidigare:
Din längd i cm: *
Din vikt i kilo: *

Blodprover och andra undersökningar

Om du har tagit något av dessa prover, vänligen, om möjligt, skicka e-post med testsvaret till oss innan samtalet: AMH, TSH, anti-TPO, FHS, LH, östradiol, AFC (follikelscanning), HSU / HSG (undersökning av passage i äggledarna)

Sperma till behandlingen

Önskar du/ni använda donatorsperma, sperma från partner eller från känd donator (t.ex. en vän):
Har du någon annan relevant information för Vitanova innan samtalet:

Försäkran

Ja/vi bekräftar att jag/vi har tagit del av skriftlig information (från webbplatsen eller hemskickat från Vitanova) om fertilitetsbehandling, samt att de uppgifter jag/vi har lämnat är sanningsenliga

Instämmer du i ovanstående försäkran?: *