S'il vous plaît, pour vous mieux aider avant de commencer un traitement ici à Vitanova, nous vous demandons de remplir les questions ci dessous. |
S’il y a des questions, que vous ne pouvez pas répondre, nous pouvons parler de ça dans votre première consultation. |
Informations de contact |
| Prénom:
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Repetez email
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| Nom de famille du/de la partenaire:
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Repetez email
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| Sexe du/de la partenaire:
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Informations personnelles vous concernant |
| Quel traitement souhaitez-vous ? Insémination, FIV ou don d'ovocytes:
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| Sur quoi travaillez-vous ? - est important pour nous de connaître la grossesse:
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| Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de maladie physique o troubles psychiques y compris dépression):
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| Avez-vous des troubles gynécologiques ? Par exemple, fibromie, endométriose ou PCO:
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| Prenez-vous des médicaments (également psychotropes et anti-douleurs, p. ex. Ibuprofen):
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| - Lesquelles:
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| Avez-vous été examiné par un gynécologue pour la fertilité:
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| Connaissez-vous la cause de votre infertilité :
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| - Lesquelles :
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| Vos règles sont-elles régulières:
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| Quelle est la durée de votre cycle ? (Par exemple 28 jours):
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| Avez-vous déjà été enceinte:
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| Votre taille en cm:
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| Votre poids en kilogrammes:
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Examens |
Si vous avez prélevé l'un de ces échantillons, veuillez nous envoyer par e-mail la réponse du test avant l'entretien préliminaire : AMH, TSH, anti-TPO, FHS, LH, estradiol, AFC (follicule scan), HSU / HSG (examen des trompes de Fallope) |
Sperme pour le traitement |
| Souhaitez-vous recourir au sperme d'un donneur, au sperme de votre partenaire ou au sperme d'un donneur que vous connaissez (p. ex. un ami):
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| Avez-vous d'autres informations pertinentes pour Vitanova avant l'entretien initial:
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Explications |
Je déclare / Nous déclarons que j'ai reçu / nous avons reçu des informations écrites (du site Internet ou par courrier envoyé par Vitanova) sur le traitement de fertilité et que les informations que j'ai données / nous avons données sont correctes |
| Êtes-vous d'accord avec la déclaration susmentionnée?:
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