S'il vous plaît, pour vous mieux aider avant de commencer un traitement ici à Vitanova, nous vous demandons de remplir les questions ci dessous. |
S’il y a des questions, que vous ne pouvez pas répondre, nous pouvons parler de ça dans votre première consultation. |
Informations de contact |
| Prénom* | |  |
| Nom de famille* | | |
| Date de naissance/Numéro d'identité* | | |
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| Prénom du/de la partenaire* | | |
| Nom de famille du/de la partenaire* | | |
| Date de naissance du/de la partenaire* | | |
| Adresse du/de la partenaire* | | |
| E-mail du/de la partenaire* | | |
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Repetez email
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| Sexe du/de la partenaire* | | |
Informations personnelles vous concernant |
| Quel traitement souhaitez-vous ? Insémination, FIV ou don d'ovocytes* | | |
| Sur quoi travaillez-vous ? - est important pour nous de connaître la grossesse | | |
| Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de maladie physique o troubles psychiques y compris dépression)* | | |
| Avez-vous des troubles gynécologiques ? Par exemple, fibromie, endométriose ou PCO* | | |
| Prenez-vous des médicaments (également psychotropes et anti-douleurs, p. ex. Ibuprofen)* | | |
| - Lesquelles | | |
| Avez-vous été examiné par un gynécologue pour la fertilité* | | |
| Connaissez-vous la cause de votre infertilité * | | |
| - Lesquelles | | |
| Vos règles sont-elles régulières* | | |
| Quelle est la durée de votre cycle ? (Par exemple 28 jours) | | |
| Avez-vous déjà été enceinte | | |
| Votre taille en cm* | | |
| Votre poids en kilogrammes* | | |
Examens |
Si vous avez prélevé l'un de ces échantillons, veuillez nous envoyer par e-mail la réponse du test avant l'entretien préliminaire : AMH, TSH, anti-TPO, FHS, LH, estradiol, AFC (follicule scan), HSU / HSG (examen des trompes de Fallope) |
Sperme pour le traitement |
| Souhaitez-vous recourir au sperme d'un donneur, au sperme de votre partenaire ou au sperme d'un donneur que vous connaissez (p. ex. un ami) | | |
| Avez-vous d'autres informations pertinentes pour Vitanova avant l'entretien initial | | |
Explications |
Je déclare / Nous déclarons que j'ai reçu / nous avons reçu des informations écrites (du site Internet ou par courrier envoyé par Vitanova) sur le traitement de fertilité et que les informations que j'ai données / nous avons données sont correctes |
| Êtes-vous d'accord avec la déclaration susmentionnée?* | | |
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