Formular zur Selbstauskunft

Um Ihnen so gut wie möglich helfen zu können, möchten wir Sie hiermit bitten folgenden Fragebogen auszufüllen. Falls Sie ein oder zwei Fragen nicht beantworten können, dann besprechen wir diese Punkte im Erstgespräch.

Kontaktdaten, die Frau

Vornahme*
Nachnahme*
Geburtsdatum (ddmmyy)*
Adresse*
PLZ*
Ort*
Land*
Telefonnummer
Handynummer*
E-Mail*
E-mail Adresse wiederholen *
Haben Sie eine/n (Ehe-)Partner/in*
Vornahme*
Nachnahme*
Geburtsdatum (ddmmyy)*
Anschrift*
E-Mail*
E-mail Adresse wiederholen *
Geschlecht des Partners/der Partnerin*

Allgemeines zu Ihrer Gesundheit

Welche Behandlung wünschen Sie: Insemination, IVF oder Eizellspende*
Was ist Ihre berufliche Beschäftigung? - das ist für uns wichtig in Bezug auf eine Schwangerschaft
Haben oder hatten Sie körperliche oder psychische Erkrankungen (u.a. Depression)*
Nehmen Sie Medikamente ein? (einschließlich Psychopharmaka und Schmerzmittel z.B. Ibuprofen) *
- welche
Ist Ihr Menstruationszyklus regelmäßig*
Wie lange dauert Ihr Zyklus? (z.B. 28 Tage)
Waren Sie schon einmal schwanger
Ihre Größe in cm*
Ihr Gewicht in kg*
Wurden Sie von einem Arzt untersucht und wurde bei Ihnen ein bekanntes Fruchtbarkeitsproblem diagnostiziert?*
*
*

Visse virusinfektioner er hyppigere i bestemte dele af verden, og kan influere fertilitetsbehandlingen.

Waren Sie in den letzten 3 Monaten in Gebieten, in denen das Zika-Virus vorkommen kann (z. B. Süd- und Mittelamerika, Karibik, Südostasien oder Afrika)?*
Sind Sie in Gebieten geboren oder haben Sie Gebiete besucht, in denen HTLV vorkommen kann (z. B. Japan, Südamerika, Karibik oder Afrika)?*
Haben Sie in diesen Gebieten eine Bluttransfusion erhalten oder ungeschützten Geschlechtsverkehr gehabt?*
Haben Sie sich bereits einer Fruchtbarkeitsbehandlung unterzogen?*
*
Wie oft?*

Befunde

Falls Sie einige der folgenden Untersuchungen schon durchgeführt haben, dann möchten wir die Resultate gern über E-Mail schon vor dem Gespräch erhalten: AMH, TSH, anti-TPO, FSH, LH, AFC (Ultraschalluntersuchung und Auszählung der Eibläschen), HSU/HSG (Durchlässigkeitsuntersuchung der Eileiter)

Der Samen für die Behandlung

Möchten Sie Spendersamen, den Samen Ihres Partners oder den eines Ihnen bekannten Spenders (z. B. eines Freundes) verwenden?
Haben Sie vor dem ersten Interview weitere relevante Informationen für Vitanova? - können Sie hier beschreiben:

Erklärung

Ich/wir bestätigen, dass ich/wir schriftliche Informationen (von der Homepage oder von Vitanova zugesandt) über die Kinderwunschbehandlung erhalten habe/n und dass die von mir/uns angegebenen Angaben wahrheitsgemäß sind.

Stimmen Sie dieser Erklärung zu?*