Um Ihnen so gut wie möglich helfen zu können, möchten wir Sie hiermit bitten folgenden Fragebogen auszufüllen. Falls Sie ein oder zwei Fragen nicht beantworten können, dann besprechen wir diese Punkte im Erstgespräch. |
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Kontaktdaten, die Frau |
| Vornahme:
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| Nachnahme:
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| Geburtsdatum (ddmmyy):
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| Adresse:
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| PLZ:
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| Ort:
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| Land:
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| Telefonnummer:
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| Handynummer:
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| E-Mail:
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E-mail Adresse wiederholen
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| Skype-Name:
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| Haben Sie eine/n (Ehe-)Partner/in:
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| Vornahme:
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| Nachnahme:
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| Geburtsdatum (ddmmyy):
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| Anschrift:
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| E-Mail:
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E-mail Adresse wiederholen
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| Geschlecht des Partners/der Partnerin:
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Allgemeines zu Ihrer Gesundheit |
| Welche Behandlung wünschen Sie: Insemination, IVF oder Eizellspende:
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| Was ist Ihre berufliche Beschäftigung? – das ist für uns wichtig in Bezug auf eine Schwangerschaft:
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| Haben oder hatten Sie körperliche oder psychische Erkrankungen (u.a. Depression):
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| Haben Sie gynäkologische Erkrankungen? (z.B. Fibrome, Endometriose oder PCO?):
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| Nehmen Sie Medikamente ein? (einschließlich Psychopharmaka und Schmerzmittel z.B. Ibuprofen) :
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| - welche:
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| Wurde Ihre Fertilität (Fruchtbarkeit) gynäkologisch abgeklärt:
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| Kennen Sie die Ursache Ihrer Unfruchtbarkeit:
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| - Welche?:
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| Ist Ihr Menstruationszyklus regelmäßig:
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| Wie lange dauert Ihr Zyklus? (z.B. 28 Tage):
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| Waren Sie schon einmal schwanger:
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| Ihre Größe in cm:
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| Ihr Gewicht in kg:
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Befunde |
Falls Sie einige der folgenden Untersuchungen schon durchgeführt haben, dann möchten wir die Resultate gern über E-Mail schon vor dem Gespräch erhalten: AMH, TSH, anti-TPO, FSH, LH, AFC (Ultraschalluntersuchung und Auszählung der Eibläschen), HSU/HSG (Durchlässigkeitsuntersuchung der Eileiter) |
Der Samen für die Behandlung |
| Möchten Sie Spendersamen, den Samen Ihres Partners oder den eines Ihnen bekannten Spenders (z. B. eines Freundes) verwenden? :
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| Haben Sie vor dem ersten Interview weitere relevante Informationen für Vitanova? – können Sie hier beschreiben::
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Erklärung |
Ich/wir bestätigen, dass ich/wir schriftliche Informationen (von der Homepage oder von Vitanova zugesandt) über die Kinderwunschbehandlung erhalten habe/n und dass die von mir/uns angegebenen Angaben wahrheitsgemäß sind. |
| Stimmen Sie dieser Erklärung zu?:
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