Per aiutarti a ottenere il massimo dal trattamento con Vitanova, compila il più possibile di seguito. Se ci sono domande a cui non puoi rispondere, possiamo parlarne quando abbiamo la conversazione iniziale. |
Questionario, donna |
| Nome* | |  |
| Cognome* | | |
| Data di nascita/codice fiscale* | | |
| Indirizzo* | | |
| Codice postale* | | |
| Città* | | |
| Paese* | | |
| Telefono | | |
| Cellulare* | | |
| E-mail* | | |
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Ripetizione e-mail
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| Ha un/a partner/coniuge* | | |
| Nome del/la partner* | | |
| Cognome del/la partner* | | |
| Data di nascita del/la partner* | | |
| Indirizzo del/la partner* | | |
| E-mail del/la partner* | | |
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Ripetizione e-mail
* | | |
| Sesso del/la partner* | | |
Informazioni personali su di te |
| Quale trattamento preferisce/preferite: Inseminazione, FIVET o donazione di ovociti* | | |
| Qual è la tua professione? - è un’ informazione per noi importante, ai fini della gravidanza | | |
| Soffri di malattie fisiche o mentali* | | |
| Assume farmaci (compresi psicofarmaci e antidolorifici, p. es. ibuprofene)* | | |
| - quali droghe | | |
| La Sua mestruazione è regolare* | | |
| Quanto dura il tuo ciclo? (ad es. 28 giorni) | | |
| È mai rimasta incinta | | |
| Altezza in cm* | | |
| Peso in kg* | | |
| Ti é mai stato diagnosticato un problema di fertilità noto?* | | |
| * | | |
| * | | |
Visse virusinfektioner er hyppigere i bestemte dele af verden, og kan influere fertilitetsbehandlingen. |
| Nell'ultimo 3 mesi hai soggiornato in zone in cui è presente il virus Zika (ad esempio America centrale e meridionale, Caraibi, Sud-est asiatico o Africa)?* | | |
| È nato o ha visitato zone in cui è presente l'HTLV (ad esempio Giappone, America meridionale, Caraibi o Africa)?* | | |
| Hai ricevuto trasfusioni di sangue o hai avuto rapporti sessuali non protetti in queste zone?* | | |
| Hai già effettuato trattamenti per la fertilità?* | | |
| * | | |
| Quante volte?* | | |
Esami del sangue e altri studi |
Se hai già i risultati di questi esami, ti chiediamo cortesemente di inviarci una copia via email prima del consulto iniziale: AMH, TSH, anti-TPO, FHS, LH, estradiolo, AFC (scansione follicolare), HSG/Isterosalpingografia (Esame radiologico per studiare le tube di Falloppio) |
Seme per il trattamento |
| Preferisce/preferite utilizzare il seme di un donatore anonimo, del partner o di un donatore conosciuto (p. es. un amico) | | |
| Hai altre informazioni rilevanti per Vitanova prima dell'intervista iniziale | | |
Dichiarazione |
Dichiaro/dichiariamo di aver ricevuto informazioni scritte (tramite il sito o inviate da Vitanova) sul trattamento di fertilità e che i dati forniti corrispondono alla verità |
| Sono/siamo d’accordo sulla suddetta dichiarazione?* | | |
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