Per aiutarti a ottenere il massimo dal trattamento con Vitanova, compila il più possibile di seguito. Se ci sono domande a cui non puoi rispondere, possiamo parlarne quando abbiamo la conversazione iniziale. |
|
Questionario, donna |
| Nome:
* | |  |
| Cognome:
* | | |
| Data di nascita/codice fiscale:
* | | |
| Indirizzo:
* | | |
| Codice postale:
* | | |
| Città:
* | | |
| Paese:
* | | |
| Telefono:
| | |
| Cellulare:
* | | |
| E-mail:
* | | |
|
Ripetizione e-mail
* | | |
| Utente Skype:
| | |
| Ha un/a partner/coniuge:
* | | |
| Nome del/la partner:
* | | |
| Cognome del/la partner:
* | | |
| Data di nascita del/la partner:
* | | |
| Indirizzo del/la partner:
* | | |
| E-mail del/la partner:
* | | |
|
Ripetizione e-mail
* | | |
| Sesso del/la partner:
* | | |
Informazioni personali su di te |
| Quale trattamento preferisce/preferite: Inseminazione, FIVET o donazione di ovociti:
* | | |
| Qual è la tua professione? – è un’ informazione per noi importante, ai fini della gravidanza:
| | |
| Soffri di malattie fisiche o mentali:
* | | |
| Hai qualche disturbo ginecologico? Ad esempio fibromi, endometriosi o PCO:
* | | |
| Assume farmaci (compresi psicofarmaci e antidolorifici, p. es. ibuprofene):
* | | |
| - quali droghe:
| | |
| Sei stato visitato da un ginecologo per la fertilità:
* | | |
| Conosci la causa della tua infertilità:
* | | |
| - Quali:
| | |
| La Sua mestruazione è regolare:
* | | |
| Quanto dura il tuo ciclo? (ad es. 28 giorni):
| | |
| È mai rimasta incinta:
| | |
| Altezza in cm:
* | | |
| Peso in kg:
* | | |
Esami del sangue e altri studi |
Se hai già i risultati di questi esami, ti chiediamo cortesemente di inviarci una copia via email prima del consulto iniziale: AMH, TSH, anti-TPO, FHS, LH, estradiolo, AFC (scansione follicolare), HSG/Isterosalpingografia (Esame radiologico per studiare le tube di Falloppio) |
Seme per il trattamento |
| Preferisce/preferite utilizzare il seme di un donatore anonimo, del partner o di un donatore conosciuto (p. es. un amico):
| | |
| Hai altre informazioni rilevanti per Vitanova prima dell'intervista iniziale:
| | |
Dichiarazione |
Dichiaro/dichiariamo di aver ricevuto informazioni scritte (tramite il sito o inviate da Vitanova) sul trattamento di fertilità e che i dati forniti corrispondono alla verità |
| Sono/siamo d’accordo sulla suddetta dichiarazione?:
* | | |
| | |