Elektronisk Journal

For at kunne hjælpe dig bedst muligt i gang med behandlingen på Vitanova beder vi dig udfylde så meget som muligt af nedenstående.
Hvis der er spørgsmål du ikke kan svare på, kan vi tale om det, når vi har den indledende samtale.

Kontaktoplysninger, kvinde

Fornavn*
Efternavn*
Fødselsdato/Personnummer*
Adresse*
Postnummer*
By*
Land*
Telefonnummer
Mobil*
Email*
Gentag email *
Har du en partner/ægtefælle*
Partners fornavn*
Partners efternavn*
Partners fødselsdato/personnummer*
Partners adresse*
Partners e-mail*
Gentag email *
Køn på partner*

Personlige oplysninger om dig

Hvilken behandling ønsker du/I:*
Hvad arbejder du med? - er vigtigt for os at vide i forhold til graviditet
Lider du af fysiske eller psykiske sygdomme*
Tager du medicin? (inkl psykofarmaka og smertestillende)*
- hvilket?
Er din menstruation regelmæssig?*
Hvor lang er din cyklus? (fx 28 dage)
Har du været gravid
Din højde i cm*
Din vægt i kilogram*
Har du være tilset af en læge og blevet diagnosticeret med et kendt fertilitetsproblem*
*
*

Visse virusinfektioner er hyppigere i bestemte dele af verden, og kan influere fertilitetsbehandlingen.

Har du været i områder hvor Zika-virus kan forekomme (f.eks. Syd og Central America, Caribien, Sydøst-asien eller Afrika) de sidste 3 måneder ?*
Er du født i, eller har du besøgt områder hvor HTLV kan forekomme (f.eks. Japan, Sydamerika, Caribien eller Afrika)?*
Har du modtaget blod-transfusion eller haft ubeskyttet seksuel kontakt i disse områder?*
Har du tidligere gennemgået fertilitetsbehandling ?*
*
Hvor mange gange*

Blodprøver og øvrige undersøgelser

Hvis du har taget nogle af disse prøver, bedes du, hvis det er muligt, maile prøvesvaret til os inden den indledende samtale:
AMH, TSH, anti-TPO, FHS, LH, østradiol, AFC (follikelscanning), HSU/HSG (undersøgelse af passage i æggelederne)

Donorsæd eller partners sæd

Ønsker du/I at anvende donorsæd, partners sæd eller kendt donor fx en ven)
Har du/I anden relevant information til Vitanova inden den indledende samtale

Tro og love-erklæring

Jeg / vi bekræfter at jeg / vi har fået skriftlig information (fra hjemmeside eller tilsendt fra Vitanova) om fertilitetsbehandling, samt at de oplysninger jeg / vi har givet er i overensstemmelse med sandheden.

Er du / I enige i ovenstående erklæring?*