Elektronisk Journal

For at kunne hjælpe dig bedst muligt i gang med behandlingen på Vitanova beder vi dig udfylde så meget som muligt af nedenstående. Hvis der er spørgsmål du ikke kan svare på, kan vi tale om det, når vi har den indledende samtale.

Kontaktoplysninger, kvinde

Fornavn: *
Efternavn: *
Fødselsdato/Personnummer: *
Adresse: *
Postnummer: *
By: *
Land: *
Telefonnummer:
Mobil: *
Email: *
Gentag email *
Skype-navn:
Har du en partner/ægtefælle: *
Partners fornavn: *
Partners efternavn: *
Partners fødselsdato/personnummer: *
Partners adresse: *
Partners e-mail: *
Gentag email *
Køn på partner: *

Personlige oplysninger om dig

Hvilken behandling ønsker du/I:: *
Hvad arbejder du med? – er vigtigt for os at vide i forhold til graviditet:
Lider du af fysiske eller psykiske sygdomme: *
Har du nogle gynækologiske lidelser? Fx fibrom, endometriose eller PCO: *
Tager du medicin? (inkl psykofarmaka og smertestillende): *
- hvilket?:
Er du blevet fertilitetsudredt hos gynækolog: *
Kender du/I årsagen til din/jeres infertilitet: *
- Hvilke?:
Er din menstruation regelmæssig?: *
Hvor lang er din cyklus? (fx 28 dage):
Har du været gravid:
Din højde i cm: *
Din vægt i kilogram: *

Blodprøver og øvrige undersøgelser

Hvis du har taget nogle af disse prøver, bedes du, hvis det er muligt, maile prøvesvaret til os inden den indledende samtale: AMH, TSH, anti-TPO, FHS, LH, østradiol, AFC (follikelscanning), HSU/HSG (undersøgelse af passage i æggelederne)

Donorsæd eller partners sæd

Ønsker du/I at anvende donorsæd, partners sæd eller kendt donor fx en ven):
Har du/I anden relevant information til Vitanova inden den indledende samtale:

Tro og love-erklæring

Jeg / vi bekræfter at jeg / vi har fået skriftlig information (fra hjemmeside eller tilsendt fra Vitanova) om fertilitetsbehandling, samt at de oplysninger jeg / vi har givet er i overensstemmelse med sandheden.

Er du / I enige i ovenstående erklæring?: *