Spørgeskema til manden

Kontaktinformation

Fornavn*
Efternavn*
CPR nummer*
Adresse*
Postnummer*
By
Land*
Telefonnummer*
Email*

Generelt

Beskæftigelse

Hvad er din jobbeskæftigelse?*

Generel sygdomshistorik

Har du nogle allergier over for medicin?*
Hvilket præparat kan du ikke tåle og hvilken reaktion får du?*
Tager du noget medicin til dagligt?*
Hvilke præparater og hvilken dosis (her tænker vi ikke på kosttilskud)*
Har du nogle medicinske eller psykiske sygdomme?*
Skriv diagnoser eller kort beskrivelse af dine sygdomme*
Er du nogensinde blevet opereret? (her tænker vi ikke på operationer i arme og ben)*
Beskriv her hvad du er opereret for*
Er der andre forhold, du mener vi ikke har spurgt om, men som er vigtige for os at vide angående dit helbred?*
Beskrivelse af andre vigtige forhold*

Livsstil

Hvor høj er du? (angiv højde i cm)*
Hvad vejer du? (angiv vægt i kg)*
Hvor mange genstande alkohol indtager du gennemsnitligt på en uge?*
Ryger du?*
Hvor mange cigaretter ryger du dagligt?*
Benytter du anden tobak? (snus, vape, e-cigaret, andet)*
Beskriv hvilken tobak og omfanget*
Tager du eller har du tidligere taget anabole steroider?*
I hvilken periode benyttede du dem?*
Tager du eller har du tidligere taget finasterid? (medicin mod hårtab)*
I hvilken periode benyttede du det?*
Dyrker du motion?*
Beskriv hvilken motion og omtrentligt hvor mange timer ugentligt*
Tager du kosttilskud?*
Beskriv hvilke kosttilskud du tager*
Er der andre forhold, du mener vi ikke har spurgt om, men som er vigtige for os at vide angående din livsstil?*
Beskrivelse af andre vigtige forhold*

Sædkvalitet og sygdomme i og omkring kønsorganerne

Har du fået lavet en sædanalyse?*
Hvad viste den?*
Har du haft problemer med, at testiklerne ikke var i pungen, da du var barn/ung?*
Fik du medicin eller en operation for at behandle det?*
Er du blevet opereret for lyskebrok?*
Har du haft problemer med testikler, bitestikler eller penis, der kan have betydning for din fertilitet? Ex. infektioner, operationer eller lignende*
Beskrivelse af problemet*

Tidligere gjort en kvinde gravid?

Har du tidligere gjort en kvinde gravid?*
Har du børn?*

Tidligere fertilitetsbehandling

Har du tidligere været i fertilitetsbehandling?*
Hvilken behandling modtog I?*

Afsluttende spørgsmål

Er der andre forhold, du mener vi ikke har spurgt om, men som er vigtige for os at vide?*
Beskriv her*
Hvordan hørte du om og valgte Trianglen som din fertilitetsklinik?*
Beskrivelse af andet*