Spørgeskema til Kvinden

Kontaktinformation

Fornavn*
Efternavn*
CPR nummer*
Adresse*
Postnummer*
By*
Land*
Telefonnummer*
Email*

Generelt

Partnerstatus og beskæftigelse

Hvad er din partnerstatus?*
Er I familiært beslægtede?*
Hvad er din jobbeskæftigelse?*

Indledende spørgsmål

Hvor længe har du prøvet at opnå graviditet? (skriv antal måneder du/I har forsøgt)*

Generel sygdomshistorik

Har du nogle allergier over for medicin?*
Hvilket præparat kan du ikke tåle og hvilken reaktion får du?*
Tager du noget medicin til dagligt?*
Hvilke præparater og hvilken dosis? (her tænker vi ikke på kosttilskud)*
Har du nogle medicinske eller psykiske sygdomme?*
Skriv diagnoser eller kort beskrivelse af dine sygdomme*
Er du nogensinde blevet opereret? (her tænker vi ikke på operationer i arme og ben)*
Beskriv her årstal, type af operation, og årsag, Svareksempel "2020, kikkertoperation, blindtarmsbetændelse"*
Er der andre forhold, du mener vi ikke har spurgt om, men som er vigtige for os at vide angående dit helbred?*
Beskrivelse af andre vigtige forhold*

Livsstil

Hvor høj er du? (angiv højde i cm)*
Hvad vejer du? (angiv vægt i kg)*
Hvor mange genstande alkohol indtager du gennemsnitligt på en uge?*
Ryger du?*
Hvor mange cigaretter ryger du dagligt?*
Benytter du anden tobak? (snus, vape, e-cigaret, andet)*
Beskriv hvilken tobak og det daglige forbrug*
Dyrker du motion?*
Beskriv hvilken motion og omtrentligt hvor mange timer ugentligt*
Tager du et kosttilskud med 400 mikrogram folinsyre dagligt?*
Tager du andre kosttilskud?*
Beskriv hvilke kosttilskud du tager
Er der andre forhold, du mener vi ikke har spurgt om, men som er vigtige for os at vide angående din livsstil?*
Beskrivelse af andre vigtige forhold

Gynækologi

Menstruationscyklus

Hvad er den gennemsnitlige længde af menstruationscyklus i i dage? Svareksempler: "26-28 dage", " >40 dage", "jeg får ikke menstruation"*
Hvad er den gennemsnitlige længde af menstruationsblødningen i dage? (her tænker vi på frisk rød blødning, ikke pletblødning)*
Hvornår var din sidste menstruations første dag?*

Tidligere prævention

Har du nogensinde haft en spiral?*
Beskriv tidsperioden (ex 2018-2020)*
Har du nogensinde benyttet P-piller eller minipiller?*
Beskriv tidsperioden*

Tidligere graviditeter

Har du været gravid før?*
Har du børn?*
Er dit barn/dine børn kommet til verden ved brug af donorsæd?*
Hvilken sædbank og hvilken donor blev benyttet?
Beskriv kronologisk alle dine tidligere graviditeter uanset udfald (fødsler, aborter, spontane aborter, graviditeter uden for livmoderen, biokemiske graviditeter) (årstal, opnået +/-hjælp, resultat og evt behandling). Svareksempler "2017, hjemmelavet, prov. abort, medicinsk beh", "2022, fert.behandling, insemination, fødsel"*

Tidligere eller nuværende gynækologiske sygdomme

Har du stærke menstruationssmerter? (smerter, som kræver fast smertestillende medicin)*
Har du tidligere haft underlivsbetændelse, for eksempel klamydiainfektion? (her tænker vi ikke på blærebetændelser)*
Har du fået foretaget en æggelederundersøgelse (HSU)?*
Hvornår fik du foretaget undersøgelsen og hvad viste den? Svareksempel "2021, normal passage", "2023 venstre lukket, højre åben"*
Har du fået foretaget et keglesnit på grund af celleforandringer på livmoderhalsen?*
Skriv årstal for keglesnittet/snittene*
Er du blevet opereret i dine æggestokke, æggeledere eller i din livmoder for eksempel et kejsersnit?*
Beskriv årstal, type af operation og årsag*
Har du fået foretaget udskrabning fra livmoderen, for eksempel i forbindelse med abort eller fjernelse af moderkagerest?*

Vi har i velkomstmailen bedt dig om at teste for klamydiainfektion enten hos egen læge eller ved hjemmetest

Skriv her dato for den negative klamydiatest, som du har taget op til den kommende samtale
Er der andre forhold, du mener vi ikke har spurgt om, men som er vigtige for os at vide i relation til det gynækologiske?*
Beskrivelse af andre vigtige forhold

Tidligere fertilitetsbehandling

Har du tidligere været i fertilitetsbehandling?*
Notér her hvor mange inseminationsbehandlinger, du har gennemført, samt hvornår, hvor og resultatet af behandlingerne. Svareksempel "3 stk, i 2023, hos min egen gynækolog, en biokemisk graviditet og 2 negative tests"
Beskriv kronologisk IVF/ICSI behandlingerne (årstal, hvor, type af behandling og resultat). Svareksempel 2017, "Herlev, IVF, kort behandling, Menopur 225IU, gravid og fødsel"*
Beskriv kronologisk ægdonationsbehandlingerne årstal, (hvor, type af behandling og resultat) Svareksempel " 2022, Stork Klinik, en donation, 3 oplægninger, 2 negative test og en med graviditet og fødsel"
Er der andre forhold, du mener vi ikke har spurgt om, men som er vigtige for os at vide angående dine tidligere behandlinger?*
Beskrivelse af andre forhold

Afsluttende spørgsmål

Hvordan hørte du om og valgte Trianglen som din fertilitetsklinik?*
Beskriv andet