Journal

Fornavn: *
Efternavn: *
Personnummer: *
Adresse: *
Postnummer: *
By: *
Land: *
Telefonnummer:
Mobil: *
Email: *
Gentag email *
Evt. Skype-ID:
Job/Uddannelse:
Har du eller din evt. partner tidligere været i proces på StorkKlinik: *
Partners køn: *

Partneren

Personlige oplysninger om partner

Fornavn: *
Efternavn: *
Personnummer: *
Adresse: *
Land: *
Telefon:
Mobil: *
Email: *
Gentag email *

Til dig som skal i behandling

Almen sygdomshistorie

Nuværende/tidligere sygdomme og årstal:
Psykiske sygdomme (herunder depression, m.v.):
Hospitalsindlæggelser eller operationer og årstal (Hvis muligt bedes operationsbeskrivelse tilsendes):
Tager du medicin daglig? (Husk at p-piller og smertestillende er også medicin): *
- Hvilken og hvad er årsagen?:
Nuværende eller tidligere forbrug - hvilke præparater og årstal? - P-piller, smertestillende og allergimedicin er også medicin!:

Har du drøftet med din læge om medicinen er forenelig med en forestående graviditet?

Vi anbefaler at medicinindtagelse drøftes med din læge.

Har du tidligere fået påvist MRSA, og er du ikke erklæret MRSA-fri? (En person er MRSA-fri, når der er mindst 3 hold negative MRSA-podninger efter afsluttet behandling, og den sidste podning er taget mindst 6 måneder efter afsluttet behandling): *
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med en MRSA-positiv person?: *
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på hospital eller klinik i udlandet (udenfor Norden)?: *
Har opholdet varet over 24 timer?:
Er der blevet udført invasivt indgreb (fx anlæggelse af i.v. adgang, dræn/katetre, dialyse, syning af sår, ægudtagning, ægoplægning – uanset opholdets varighed)? (I denne sammenhæng anses injektioner og blodprøvetagning ikke for invasive indgreb):

Livsstil

Hvor mange grøntsager og frugt (-kartofler) spiser du dagligt?: *
Hvor ofte spiser du fisk?:
Tager du vitamin- eller mineraltilskud?:

Sundhedsstyrelsen i DK anbefaler 400 µg folinsyre om dagen

Har du allergier?: *
- Hvilke allergier:
Er du allergisk overfor æg?: *
- Hvilke symptomer:
Dyrker du motion regelmæssigt?:
- Hvilken form for motion:
Kaffe - ca. antal kopper dagligt:
Øl, vin, spiritus - ca. antal genstande ugenligt:
Cigaretter/snus - ca. hvor mange dagligt:
Vægt i kilogram: *
Højde i cm: *
Hvordan har du det med din vægt på en skala fra 0-10, hvor 0 er 'Slet ikke tilfreds' og 10 er 'Meget tilfreds':
Har du eller din eventuelle partner børn:
Hvem har født børnene og Hvornår er de født:

Tidligere graviditeter

Antal tidligere graviditeter og årstal:
Hvor mange af dine graviditeter har været planlagte (Angiv årstal):
Antal provokerede aborter:
- Angiv grav. uge og årstal:
Antal spontane aborter:
- Angiv grav. uge og årstal:
Var der komplikationer ved aborterne:
- Hvilke komplikationer/infektioner:
Tidligere fødsler (Angiv årstal):
Var der komplikationer ved fødslen f.eks. kejsersnit?:
- Hvilke komplikationer:

Tidligere målrettede forsøg på at blive gravid

Har du været i fertilitetsbehandling før? (Hvis muligt bedes journal tilsendes):
Behandlingstype:
- Antal:
Behandlingstype:
- Antal:
Behandlingstype:
- Antal:
Behandlingstype:
- Antal:
Angiv årstal for tidligere fertilitetsbehandlinger og andre målrettede graviditetsforsøg hjemme (Angiv hvor længe, antal år/mdr. og årstal):

Fertilitetsudredning hos gynækolog

Viste ultralydsscanningen cyster, fibromer, polypper eller andet?:
- Hvornår?: Pick date (dd-mm-åååå)
- Beskrivelse:

Der er forskellige krav og/eller anbefalinger til fertilitetsudredning før du starter op. Du bedes læse informationsmaterialet for hhv. IVF/ICSI og insemination.

Skønner din gynækolog samlet set, at du er fertil, og insemination giver dig en reel graviditetschance?:
- Evt. kommentarer:

Hos egen læge eller gynækolog

Vær opmærksom på at der foreligger forskellige krav til testning for HIV, hepatitis B og C, klamydia og smear alt efter om du skal insemineres eller have IVF/ICSI-behandling. I informationsmaterialerne og på hjemmesiden for hhv, insemination og IVF/ICSI fremgår tydeligt hvilke prøver som skal foreligge og om de skal tages her i klinikken eller ej.

Passage i æggeledere

Tidligere underlivsinfektioner herunder klamydiainfektion: *
- Angiv årstal og hvor mange. Angiv om én eller flere var klamydiainfektion:
Røntgenkontrastundersøgelse af æggelederne, HSG:
- Hvornår?: Pick date (dd-mm-åååå)
Vandscanning af æggeledere, HSU:
- Hvornår?: Pick date (dd-mm-åååå)

Menstruationsintervaller/menstruationscyklus, de sidste 6 måneder

Tæl fra mens 1. dag til dagen før næste mens. 1. dag - HUSK, skriv kun intervaller (antal dage), ingen datoer!

1. Cyklus:
2. Cyklus:
3. Cyklus:
4. Cyklus:
5. Cyklus:
6. Cyklus:

Donor

Husk gener kan hoppe på kryds og tværs mellem generationer, - barnet kommer mest af alt til at ligne sig selv! Der er ingen garanti for, at barnet bliver et mix af dine donors farver og højde. Derfor bør du overveje grundigt om og hvorfor du evt. skulle have specielle ønsker. Skriv evt. her vedr. øjenfarve, hårfarve eller højde.

HUSK: Alle donorer er caucasian med mindre du særbestiller såkaldt etnisk donorsæd.

I StorkKlinik har vi to typer donorer "Ikke kontaktbar donor" og "Kontaktbar". Du/I kan også anvende sæd fra en donor som du/I selv kender, det kaldes for "Kendt donor".

På hjemmesiden uddybes forskellen og der forklares også om donor med "Udvidede donorprofil/Extended profile".

Ønsker du at bestille/reservere sæd fra sædbankerne, kan vi først modtage sæden i klinikken efter du/I har haft den indledende samtale med os.

Påtænker du/i at anvende donorsæd?: *
Ønsker du at anvende sæd fra kendt donor?:
Ønsker du at anvende sæd fra en kontaktbar donor eller en ikke kontaktbar donor?:

Donorønsker

Er donor karakteristika underordnet?:
Øjenfarve:
Er øjenfarve?:
Hårfarve:
Er hårfarve?:
Højde:
Er højde?:

Partneren

Sygdomme i kønsorganerne

Har du haft fåresyge efter puberteten: *
Har du haft betændelse i bitestiklen? (Klamydia, gonorre eller andet): *
- Beskrivelse:
Har du haft manglende nedstigning af den ene eller begge testikler: *
Er du blevet opereret for lyskebrok?: *
Er du blevet behandlet for kræftsygdom?: *
- Hvornår?: Pick date (dd-mm-åååå)
- Sted:
Har du fået strålebehandling af testiklerne?: *
Har du modtaget kemoterapi?: *

Udredning for barnløshed og samliv

Har du fået foretaget en sædanalyse? (Hvis ja, bedes du medbringe kopi af undersøgelsen): *
- Hvornår?: Pick date (dd-mm-åååå)
- Angiv resultat og sted:
Har du opnået graviditet med tidligere partner?: *
Er der nogle forhold i samlivet som vanskeliggør opnåelse af graviditet?: *
- Hvilke faktorer:

Generelle spørgsmål

Er du overfølsom for medicin?: *
- Hvilke og hvilken reaktion får du?:
Tager du medicin daglig?: *
- Hvilken og hvad er årsagen?:
Cigaretter/snus - ca. hvor mange dagligt?:
Øl, vin, spiritus - ca. antal genstande ugenligt:
Vægt i kilogram:
Højde i cm:
Er du blevet behandlet på hospital/speciallæge/egenlæge for andre lidelser?:
- Hvilken lidelse og årstal:
- Sted:
- Hvilke:

Jeg bekræfter på tro og love rigtigheden af ovenstående oplysninger. Jeg bekræfter at have gennemlæst informationsmaterialet fra Storkklinik eller StorkIVF alt efter hvor forventet behandling udføres.

Jeg er indforstået med, at jeg ikke kan modtage fertilitetsbehandling, hvis der forinden ikke foreligger de obligatoriske tests, hvilket er forskelligt fra StorkKlinik og StorkIVF. (Jf, informationsmaterialerne for HIV, Hep B, Hep C, Klamydia og smear)

Hvis jeg har taget hormonstimulation (tabletter el. sprøjter) i den aktuelle cyklus i forbindelse med insemination, er jeg forpligtet til at blive ultralydsscannet få dage før insemination., jf. side 9 – 10 i ovennævnte informationsmateriale for Storkklinik. Jeg er indforstået med at jeg ikke kan blive insemineret hvis en scanning ikke foreligger.

Såfremt der ved min insemination skal anvendes sæd fra min mandlige partner eller en privat donor er jeg indforstået med at sæden ikke kan modtages og anvendes før der foreligger negative tests for HIV, Hepatitis B i form af anti-HBc og HBsAg, samt Hepatitis C. Prøverne skal være analyseret på et af de danske myndigheder godkendt laboratorium eller på StorkIVF hvis behandling ved IVF/ICSI. Hvis jeg selv køber sæd fra sædbankerne forpligter jeg mig til at købe via en sædbank der er godkendt af de danske myndigheder. StorkKlinik/StorkIVF har alene ansvar for sæd jeg køber gennem StorkKlinik.

Trods disse forsigtighedsregler er enhver arverisiko alligevel ikke udelukket. Hvis barnet mod forventning fejler noget ved fødslen eller i de først leveår, som du får at vide kan være arveligt, er det derfor vigtigt at du melder tilbage til klinikken såder kan tages stilling til, om donor fortsat kan anvendes. Det samme gælder hvis du får at vide, at det kan dreje sig om smitteoverførsel fra donor. Selv om donor er testet fri for overførbare sygdomme fx. HIV og hepatitis, er risikoen aldrig nul.

I henhold til den danske lovgivning, er klinikken forpligtet til at foretage indrapportering af de individuelle behandlinger til sundhedsmyndighederne til brug for statistiske formål. Endvidere anvendes data statistisk til klinikkens løbende interne kvalitetssikring.

StorkKlinik/StorkIVF kan ikke gøres ansvarlig for resultatet eller følgerne af en opstået graviditet.

Jeg forpligter mig til at give StorkKlinik/StorkIVF besked om resultatet af hver fertilitetsbehandling.

Jeg ønsker at modtage fertilitetsbehandling under de beskrevne forhold.

Har du læst og accepteret ovenstående samtykkeerklæring?: *

Denne klinik er en del af VivaNeo gruppen i Danmark, hvor alle medarbejdere vil kunne tilgå din journal, hvis det er relevant for din behandling.

Desuden er der administrativt personale, der kan tilgå journalen for at varetage opgaver i forbindelse med økonomi, statistikker, indberetninger og lignende.

Har du læst og accepteret ovenstående?: *
Har partner læst og accepteret ovenstående samtykkeerklæring?:

Persondata

Stork Klinik Viva Neo vil gerne hjælpe dig/jer med fertilitetsbehandling, og i den forbindelse vil vi gerne passe godt på og beskytte dit/jeres privatliv og personfølsomme data, som vi får ved din/jeres behandling. På den baggrund beder vi dig læse klinikkens ”Politik for persondata”

Jeg/vi samtykker til, at Stork Klinik Viva Neo modtager, registrere, behandler og opbevarer mine/vores personfølesomme oplysninger.: *
Jeg/vi samtykker til, at kommunikation med klinikken over telefon og/eller Skype ikke er krypteret.: *

Klinikken anvender alene oplysningerne, når det er relevant i forhold til din/jeres fertilitetsbehandlingen på klinikken. Klinikken passer godt på oplysningerne og videregiver dem ikke udover, hvad lovgivning kræver og du/I samtykker til. Klinikkens beskyttelse af dine/jeres data sker i henhold til den danske Persondatalov og EU's Persondataforordning.

Du/I kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke ved at kontakte Stork Klinik Viva Neo på +45 32 57 33 16/+45 70 60 60 90/ info@storkklinik.dk . Eventuel tilbagekaldelse af samtykke vil ikke påvirke behandling eller forpligtigelser fra før din/jeres tilbagekaldelse af samtykke.

Vi opfordrer dig til at tilmelde dig vores nyhedsbrev og modtage relevant og vigtig information med hensyn til din fertilitetsbehandling:

Vi anvender cookies for at sikre at vi giver dig den bedst mulige oplevelse af vores website. Ved at klikke "OK" accepterer du dette. Du finder mere information om cookies i vores databeskyttelsespolitik.

Ved at udfylde kontaktformularen giver jeg samtidig mit samtykke til at ovennævnte personlige data gemmes og anvendes til at svare på min henvendelse. Yderligere information kan findes i vores databeskyttelsespolitik.