Udredningsskema

Kvinden

Fornavn*
Efternavn*
Adresse*
Stednavn
Postnummer*
By*
Land*
Personnummer*
Hjemmenummer
Mobilnummer*
Email
Må vi sende dig svar på mail*
Civilstand*
Partners køn*

Partneren

Fornavn*
Efternavn*
Adresse*
Stednavn
Postnummer*
By*
Land*
Personnummer*
Hjemmenummer
Mobilnummer*
Email
Må vi sende dig svar på mail*

Kvinden

Generelle oplysninger

Hvor længe har du forsøgt og blive gravid? Antal måneder
Allergier?*
- Hvilke
Medicin*
- Opgiv navn og dosis
Folinsyre*
Naturmedicin*
- Opgiv navn og dosis
Tobak?*
- Cigaretter pr. dag
Alkohol?*
- Antal genstande pr. uge

Er du sund og rask*
- Hvad fejler du
Er du nogensinde blevet opereret*
- Hvad fejler du
Arvelige sygdomme*
- Hvilke
Har du nogensinde haft en blodprop*
- Hvorhenne
Beskæftigelse/Job

Gynækologisk

Er din menstruation regelmæssig*
Sidste menstruations første dag var*Pick date (dd-mm-åååå)
Gennemsnitlig længde af menstruationscyklus i dage
Hvornår har du sidst fået taget en celleprøve fra livmoderhalsen (Årstal)
Har du haft celleforandringer?*
- Årstal
Har du fået lavet keglesnit?*
- Årstal
Har du haft klamydia?*
- Årstal?
Hvornår er du sidst blevet undersøgt for klamydia? (Måned/Årstal)*
Har du haft underlivsbetændelse?*
- Årstal?
Har du stærke menstruationssmerter?*
Har du endometriose?*
- Hvornår
Har du fået undersøgt passagen i æggelederne?*
- Hvornår
- Med røntgenkontrast eller ultralyd?
- Hvad viste undersøgelsen
Antal graviditeter
Årstal for graviditeter
Antal fødsler
Årstal for fødsler
Antal aborter
Antal graviditeter uden for livmoderen
Har du været gravid med din aktuelle partner?*
Har du børn med din aktuelle partner?*
Har du tidligere modtaget fertilitetsbehandling?*
- Hvilken og hvornår
Har du haft røde hunde?*
Er du vaccineret for røde hunde?*
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?*
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?*
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?*
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin? *
Højde i cm*
Vægt i kilogram*

Partneren

Generelle oplysninger

Allergier?*
- Hvilke
Medicin?*
- Opgiv navn og dosis
Folinsyre?*
Naturmedicin?*
- Opgiv navn og dosis
Tobak?*
- cigaretter pr. dag
Alkohol?*
- Antal genstande pr. uge

Er du sund og rask?*
- Hvad fejler du
Er du nogensinde blevet opereret?*
- hvornår og for hvad
Arvelige sygdomme?*
- Hvilke?
Har du nogensinde haft en blodprop*
- Hvorhenne
Beskæftigelse/Job

Andrologisk

Har du børn fra tidligere forhold?*
- Hvor mange?
Har du fået lavet en sædanalyse?*
- Hvad viste den?
Har du haft en klamydia infektion?*
- Årstal?
Har du haft andre infektioner i urinvejene?*
- Hvilke?
Har du fået opereret testiklerne ned i pungen?*
- Årstal?
Er du blevet opereret i testiklerne?*
- For hvad og hvornår?
Har du fået beskadiget testiklerne(f.eks. slag)?*
- Årstal?
Har du misdannelser i kønsorganerne?*
- Hvilke?
Er du blevet opereret for brok?*
- Årstal?
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?*
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?*
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?*
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin? *
Vægt i kilo*
Højde i cm*