Kvinden |
Fornavn* | | |
Efternavn* | | |
Adresse* | | |
Stednavn | | |
Postnummer* | | |
By* | | |
Land* | | |
Personnummer* | | |
Hjemmenummer | | |
Mobilnummer* | | |
Email | | |
Må vi sende dig svar på mail* | | |
Civilstand* | | |
Partners køn* | | |
Partneren |
Fornavn* | | |
Efternavn* | | |
Adresse* | | |
Stednavn | | |
Postnummer* | | |
By* | | |
Land* | | |
Personnummer* | | |
Hjemmenummer | | |
Mobilnummer* | | |
Email | | |
Må vi sende dig svar på mail* | | |
Kvinden |
Generelle oplysninger |
Hvor længe har du forsøgt og blive gravid? Antal måneder | | |
Allergier?* | | |
- Hvilke | | |
Medicin* | | |
- Opgiv navn og dosis | | |
Folinsyre* | | |
Naturmedicin* | | |
- Opgiv navn og dosis | | |
Tobak?* | | |
- Cigaretter pr. dag | | |
Alkohol?* | | |
- Antal genstande pr. uge | | |
|
Er du sund og rask* | | |
- Hvad fejler du | | |
Er du nogensinde blevet opereret* | | |
- Hvad fejler du | | |
Arvelige sygdomme* | | |
- Hvilke | | |
Har du nogensinde haft en blodprop* | | |
- Hvorhenne | | |
Beskæftigelse/Job | | |
Gynækologisk |
Er din menstruation regelmæssig* | | |
Sidste menstruations første dag var* |
(dd-mm-åååå)
| |
Gennemsnitlig længde af menstruationscyklus i dage | | |
Hvornår har du sidst fået taget en celleprøve fra livmoderhalsen (Årstal) | | |
Har du haft celleforandringer?* | | |
- Årstal | | |
Har du fået lavet keglesnit?* | | |
- Årstal | | |
Har du haft klamydia?* | | |
- Årstal? | | |
Hvornår er du sidst blevet undersøgt for klamydia? (Måned/Årstal)* | | |
Har du haft underlivsbetændelse?* | | |
- Årstal? | | |
Har du stærke menstruationssmerter?* | | |
Har du endometriose?* | | |
- Hvornår | | |
Har du fået undersøgt passagen i æggelederne?* | | |
- Hvornår | | |
- Med røntgenkontrast eller ultralyd? | | |
- Hvad viste undersøgelsen | | |
Antal graviditeter | | |
Årstal for graviditeter | | |
Antal fødsler | | |
Årstal for fødsler | | |
Antal aborter | | |
Antal graviditeter uden for livmoderen | | |
Har du været gravid med din aktuelle partner?* | | |
Har du børn med din aktuelle partner?* | | |
Har du tidligere modtaget fertilitetsbehandling?* | | |
- Hvilken og hvornår | | |
Har du haft røde hunde?* | | |
Er du vaccineret for røde hunde?* | | |
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?* | | |
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?* | | |
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?* | | |
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin? * | | |
Højde i cm* | | |
Vægt i kilogram* | | |
Partneren |
Generelle oplysninger |
Allergier?* | | |
- Hvilke | | |
Medicin?* | | |
- Opgiv navn og dosis | | |
Folinsyre?* | | |
Naturmedicin?* | | |
- Opgiv navn og dosis | | |
Tobak?* | | |
- cigaretter pr. dag | | |
Alkohol?* | | |
- Antal genstande pr. uge | | |
|
Er du sund og rask?* | | |
- Hvad fejler du | | |
Er du nogensinde blevet opereret?* | | |
- hvornår og for hvad | | |
Arvelige sygdomme?* | | |
- Hvilke? | | |
Har du nogensinde haft en blodprop* | | |
- Hvorhenne | | |
Beskæftigelse/Job | | |
Andrologisk |
Har du børn fra tidligere forhold?* | | |
- Hvor mange? | | |
Har du fået lavet en sædanalyse?* | | |
- Hvad viste den? | | |
Har du haft en klamydia infektion?* | | |
- Årstal? | | |
Har du haft andre infektioner i urinvejene?* | | |
- Hvilke? | | |
Har du fået opereret testiklerne ned i pungen?* | | |
- Årstal? | | |
Er du blevet opereret i testiklerne?* | | |
- For hvad og hvornår? | | |
Har du fået beskadiget testiklerne(f.eks. slag)?* | | |
- Årstal? | | |
Har du misdannelser i kønsorganerne?* | | |
- Hvilke? | | |
Er du blevet opereret for brok?* | | |
- Årstal? | | |
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?* | | |
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?* | | |
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?* | | |
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin? * | | |
Vægt i kilo* | | |
Højde i cm* | | |
| | |