Udredningsskema

Kvinden

Fornavn*
Efternavn*
Adresse*
Stednavn
Postnummer*
By*
Land*
CPR nummer*
Mobilnummer*
Email
Må vi sende dig svar på mail*
Civilstand*
Partners køn*

Partneren

Fornavn*
Efternavn*
Adresse*
Stednavn
Postnummer*
By*
Land*
CPR nummer*
Mobilnummer*
Email
Må vi sende dig svar på mail*

Kvinden

Generelle oplysninger

Hvor længe har du forsøgt og blive gravid? Antal måneder*
Allergier?*
- Hvilke
Medicin*
- Opgiv navn og dosis
Folinsyre*
Naturmedicin*
- Opgiv navn og dosis
Kosttilskud*
- Opgiv navn og dosis
Ryger du?*
- type og antal pr. dag
Alkohol?*
- Antal genstande pr. uge

33cl, regular (5%vol) beer is approximately one danish standard drink

kaffe?*
- Antal kopper pr. dag
Antal dage du dyrker motion pr. uge*
Er du sund og rask*
- Hvad fejler du
Er du nogensinde blevet opereret*
- Hvad blev du opereret for?
Arvelige sygdomme*
- Hvilke
Har du nogensinde haft en blodprop*
- Hvorhenne
Beskæftigelse/Job

Gynækologisk

Er din menstruation regelmæssig*
Længde af din menstruationsblødning*
Længde af din menstruationscyklus (1. dag til næste 1. dag)*
Sidste menstruations første dag var*
Hvornår har du sidst fået taget en celleprøve fra livmoderhalsen (Årstal)*
Har du haft celleforandringer?*
- Årstal
Har du fået lavet keglesnit?*
- Årstal
Har du haft klamydia?*
- Årstal?
Hvornår er du sidst blevet undersøgt for klamydia? (Måned/Årstal)*
Har du haft underlivsbetændelse?*
- Årstal?
Har du stærke menstruationssmerter?*
Har du endometriose?*
- Siden hvornår
Har du fået undersøgt passagen i æggelederne?*
- Hvornår
- Med røntgenkontrast eller ultralyd?
- Hvad viste undersøgelsen
Har du været gravid?*
-Antal graviditeter*
-Årstal for graviditeter
-Antal fødsler*
-Årstal for fødsler
Antal aborter*
-Antal graviditeter uden for livmoderen*
Har du været gravid med din aktuelle partner?*
Har du børn med din aktuelle partner?*
Har du tidligere modtaget fertilitetsbehandling?*
- Hvilken og hvornår*
Har du haft røde hunde?*
Er du vaccineret for røde hunde?*
Er du vaccineret mod HPV?*
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?*
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?*
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?*
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin eller mink?*
Vægt i kilogram*
Højde i cm*
Jeg giver tilladelse til, at Speciallægeklinikken må hente relevante prøvesvar fra Sundhed.dk*
Jeg accepterer Speciallægeklinikkens privatlivspolitik (se hjemmesiden)*
Vi kan ikke tilbyde behandling uden din accept

Partneren

Generelle oplysninger

Allergier?*
- Hvilke
Medicin?*
- Opgiv navn og dosis
Folinsyre?*
Naturmedicin?*
- Opgiv navn og dosis
Kosttilskud*
- Opgiv navn og dosis
Ryger du?*
- Hvad og hvor meget pr. dag
Alkohol?*
- Antal genstande pr. uge
Kaffe?*
- Antal kopper pr. dag
Antal dage du dyrker motion om ugen*

Er du sund og rask?*
- Hvad fejler du
Er du nogensinde blevet opereret?*
- Hvornår og for hvad
Arvelige sygdomme?*
- Hvilke?
Har du nogensinde haft en blodprop*
- Hvorhenne
Er du og din partner fætter/kusine*
Er nogen af jeres forældre fætter/kusine*
Beskæftigelse/Job

Andrologisk

Har du børn fra tidligere forhold?*
- Hvor mange?
Har du fået lavet en sædanalyse?*
- Hvad viste den?
Har du haft en klamydia infektion?*
- Årstal?
Har du haft andre infektioner i urinvejene?*
- Hvilke?
Har du fået opereret testiklerne ned i pungen?*
- Årstal?
Er du blevet opereret i testiklerne?*
- For hvad og hvornår?
Har du fået beskadiget testiklerne(f.eks. slag)?*
- Årstal?
Har du misdannelser i kønsorganerne?*
- Hvilke?
Er du blevet opereret for brok?*
- Årstal?
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?*
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?*
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?*
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin eller mink?*
Vægt i kilo*
Højde i cm*
Jeg giver tilladelse til, at Speciallægeklinikken må hente relevante prøvesvar og journaloplysninger fra Sundhed.dk*
Jeg accepterer Speciallægeklinikkens privatlivspolitik (se hjemmesiden)*
Vi kan ikke tilbyde behandling uden din accept