Udredningsskema

Kvinden

Fornavn*
Efternavn*
Adresse*
Stednavn
Postnummer*
By*
Land*
CPR nummer*
Mobilnummer*
Email*
Må vi sende dig svar på mail*

Generelle oplysninger

Beskriv kort dit problem*
Allergier?*
- Hvilke
Medicin*
- Opgiv navn og dosis
Naturmedicin*
- Opgiv navn og dosis
Kosttilskud*
- Opgiv navn og dosis
Tobak?*
- Cigaretter pr. dag
Alkohol?*
- Antal genstande pr. uge
Er du sund og rask*
- Hvad fejler du
Er du nogensinde blevet opereret*
- Hvad fejler du
Arvelige sygdomme*
- Hvilke
Har du nogensinde haft en blodprop*
- Hvorhenne

Gynækologisk

Alder ved første menstruation*
Er din menstruation regelmæssig*
Længde af din menstruationsblødning*
Længde af din menstruationscyklus (1. dag til næste 1. dag)*
Sidste menstruations første dag var*
Hvornår har du sidst fået taget en celleprøve fra livmoderhalsen (Årstal)*
Har du haft celleforandringer?*
- Årstal
Har du fået lavet keglesnit?*
- Årstal
Har du haft klamydia?*
- Årstal?
Hvornår er du sidst blevet undersøgt for klamydia? (Måned/Årstal)*
Har du haft underlivsbetændelse?*
- Årstal?
Har du stærke menstruationssmerter?*
Har du endometriose?*
- Hvornår
Har du været gravid?*
Antal graviditeter
Årstal for graviditeter
Antal fødsler
Årstal for fødsler
Antal aborter
Antal graviditeter uden for livmoderen
Har du haft røde hunde?*
Er du vaccineret for røde hunde?*
Har du fået HPV vaccinationer*
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?*
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?*
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?*
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin eller mink?*
Vægt i kilogram*
Højde i cm*
Jeg giver tilladelse til, at Speciallægeklinikken må hente relevante prøvesvar og journaloplysninger fra Sundhed.dk*
Jeg accepterer Speciallægeklinikkens privatlivspolitik (se hjemmesiden)*