Die Frau
Allgemeine Informationen
Vorname*
Nachname*
Adresse*
Ort
Postleitzahl*
Stadt*
Land*	Andorra Vereinigte Arabische Emirate Afghanistan Anguilla Albanien Armenien Niederländische Antillen Angola Antarktis Argentinien Amerikanisch-Samoa Österreich Australien Aruba Aserbaidschan Bosnien und Herzegowina Barbados Bangladesch Belgien Burkina Faso Bulgarien Bahrain Burundi Benin Bermuda Brunei Darussalam Bolivien Brasilien Bahamas Bhutan Bouvetinsel Botswana Belarus Belize Kanada Kokosinseln Demokratische Republik Kongo Zentralafrikanische Republik Republik Kongo Schweiz Côte d'Ivoire Cookinseln Chile Kamerun China Kolumbien Costa Rica Serbien und Montenegro Kuba Kap Verde Weihnachtsinsel Zypern Tschechische Republik Deutschland Dschibuti Dänemark Dominica Dominikanische Republik Algerien Ecuador Estland Ägypten Westsahara Eritrea Spanien Äthiopien Finnland Fidschi Falklandinseln Mikronesien Färöer Frankreich Gabun Vereinigtes Königreich von Großbritannien und Nordirland Grenada Georgien Französisch-Guayana Ghana Gibraltar Grönland Gambia Guinea Guadeloupe Äuatorialguinea Griechenland Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln Guatemala Guam Guinea-Bissau Guyana Hongkong Heard und McDonaldinseln Honduras Kroatien Haiti Ungarn Indonesien Irland Israel Indien Britisches Territorium im Indischen Ozean Irak Islamische Republik Iran Island Italien Jamaika Jordanien Japan Kenia Kirgisistan Kambodscha Kiribati Komoren St. Kitts und Nevis Demokratische Volksrepublik Korea Republik Korea Kuwait Kaimaninseln Kasachstan Demokratische Volksrepublik Laos Libanon St. Lucia Liechtenstein Sri Lanka Liberia Lesotho Litauen Luxemburg Lettland Libysch-Arabische Dschamahirija Marokko Monaco Moldawien Madagaskar Marshallinseln Ehem. jugoslawische Republik Mazedonien Mali Myanmar Mongolei Macao Nördliche Marianen Martinique Mauretanien Montserrat Malta Mauritius Malediven Malawi Mexiko Malaysia Mosambik Namibia Neukaledonien Niger Norfolkinsel Nigeria Nicaragua Niederlande Norwegen Nepal Nauru Niue Neuseeland Oman Panama Peru Französisch-Polynesien Papua-Neuguinea Philippinen Pakistan Polen St. Pierre und Miquelon Pitcairninseln Puerto Rico Palästinensische Autonomiegebiete Portugal Palau Paraguay Katar Réunion Rumänien Russische Föderation Ruanda Saudi-Arabien Salomonen Seychellen Sudan Schweden Singapur St. Helena Slowenien Svalbard and Jan Mayen Slowakei Sierra Leone San Marino Senegal Somalia Suriname São Tomé und Príncipe El Salvador Arabische Republik Syrien Swasiland Turks- und Caicosinseln Tschad Französische Süd- und Antarktisgebiete Togo Thailand Tadschikistan Tokelau Timor-Leste Turkmenistan Tunesien Tonga Türkei Trinidad und Tobago Tuvalu Taiwan Vereinigte Republik Tansania Ukraine Uganda Amerikanisch-Ozeanien Vereinigte Staaten von Amerika Uruguay Usbekistan Vatikanstadt St. Vincent und die Grenadinen Venezuela Britische Jungferninseln Amerikanische Jungferninseln Vietnam Vanuatu Wallis und Futuna Samoa Jemen Mayotte Südafrika Sambia Simbabwe
Geburtsdatum*
Mobil*
Email*
Dürfen wir Ihnen eine Antwort per E-mail senden*	Ja Nein
*	Ja Nein
Familienstand*
Ihr Beruf*
Name des Gynäkologen	.
Geschlecht des Partners*	Kein Partner Mann Frau
Frau
Allgemeinte Gesundheitsinformationen
Allergien*	Ja Nein
Auf was und wie sind die Symptome	.
Sind Sie überempfindlich gegenüber Medikamenten*	Ja Nein
- Welches Medicin und was sind die Symptome	.
Medikamente*	Ja Nein
- Name, Wirkstoffmenge pro Tablette, Menge und den Grund angeben	.
Kräutermedizin*	Ja Nein
Name und Dosis	.
Folsäure*	Ja Nein
Tabak*	Ja Nein
Wie viele Zigaretten pro Tag
Trinken Sie Alkohol*	Ja Nein
- Anzahl der Getränke pro Woche
Sind Sie gesund*	Ja Nein
Leiden Sie an chronischen Erkrankungen (z.B. Stoffwechselerkrankungen, Diabetes etc.)	.
Hatten Sie jemals eine Operation*	Ja Nein
Grund für die Operation, wo und Jahr	.
Erbkrankheiten*	Ja Nein
welche Krankheiten	.
Hatten Sie jemals ein Blutgerinnsel*	Ja Nein
Haben Sie Medikamente gegen Depressionen, Angstzustände oder andere psychische Erkrankungen erhalten*	Ja Nein
für welche Krankheit	.
Haben Sie sich psychologisch behandeln lassen*	Ja Nein
Aus welchem Grund	.
Wurden Sie in eine psychiatrische Abteilung eingewiesen*	Ja Nein
für welche Krankheit, wo und wann	.
Wenn Sie von einem Psychologen oder einer psychiatrischen Abteilung behandelt wurden, müssen wir uns mit Ihrem Therapeuten/ehemaligen Therapeuten in Verbindung setzen.	Ja Nein
- An wen können wir uns wenden
Hatten Sie Röteln (Rubella)*	Ja Nein weiß nicht
Sind Sie mit MMR-Impfstoff (Masern-Mumps-Röteln) geimpft? *	Ja Nein weiß nicht
Wurden Sie jemals mit MRSA infiziert (Methicillin-resistente Staphylokokken)*	Ja Nein
Haben Sie sich in den letzten 6 Monaten in einer Klinik oder einem Krankenhaus im Ausland behandeln lassen?*	Ja Nein
Hatten Sie in den letzten 6 Monaten Kontakt mit lebenden Schweinen? *	Ja Nein
Gynäkologisch
Wie lange haben Sie versucht, schwanger zu werden? (Anzahl der Monate)*
Warst du jemals schwanger?*	Ja Nein
Welches Jahr
Mit aktuellem Partner	Ja Nein
Haben sie jemals eine Abtreibung gehabt	Ja Nein
Haben Sie jemals eine spontane Abtreibung gehabt?	Ja Nein
- wann
- Kommentare	.
- Haben Sie jemals eine provoziert Abtreibung gehabt	Ja Nein
- wann
- Kommentare	.
Hatten Sie zuvor eine extrauterine Schwangerschaft?*	Ja Nein
- Wann
Haben Sie schon einmal geboren*	Ja Nein
- Jahr
- Vaginale Geburt/Kaiserschnitt	Vaginale Geburt Kaiserschnitt
- in Welcher Schwangerschaftswoche
Haben Sie und Ihre Partner/Ehepartner Kinder zusammen*	Ja Nein
Wohnen Ihre Kinder bei Ihnen zu Hause	Ja Nein
Sind Ihre Menstruation regelmässig*	Ja Nein
Erste tag Ihrer letzten Menstruation	(dd-mm-yyyy)
Durchschnittliche Længe des Menstruationsxyklus in Tagen
Wann war Ihr letzte Abstricht vom Gebärmutterhals*	Ja Nein
- Jahr
Hatten Sie Zellveränderung*	Ja Nein
- Jahr
Hatten Sie einen Kegelschnitt	Ja Nein
- Jahr
Hatten Sie Chlamydien	Ja Nein
- Jahr
Wann war Ihre letzte Untersuchung auf Chlamydien (Monat/Jahr)
Hatten Sie entzünderliche Erkrankungen des Beckens*	Ja Nein
- Jahr
Haben Sie starke Menstruationsschmerzen*	Ja Nein
Haben Sie Endometriose*	Ja Nein
Werden Sie auf Passage in Eileitern untersucht*	Ja Nein
- wann	.
Ursache der Unfruchtbarkeit, wenn Sie wissen	.
Haben Sie zuvor eine Fruchtbarkeitsbehandling erhalten*	Ja Nein
Höhe in cm*
Gewicht in Kilogramm*
Ich erlaube Freya Fertility relevante Testergebnisse von Sundhed.dk einzuholen (wenn Sie in Dänemark leben)	Ja Nein
Blutuntersuchungen usw.
AMH*	Ja Nein
- AMH-Wert	(xx,x)
FSH*	Ja Nein
- FSH-Wert	(xx,x)
LH*	Ja Nein
- LH-Wert	(xx,x)
TSH*	Ja Nein
- TSH-Wert	(xx,x)
TPO-Antikörper*	Ja Nein
TPO-Wert
Prolaktin*	Ja Nein
- Prolaktin-Wert
HbA1C (Langzeitblutzucker)*	Ja Nein
- HbA1C-Wert
HIV 1+2, nicht alter als 24 Monate*	Ja - Positiv Ja - Negativ Nein
Hepatitis B, nicht alter als 24 Monate*	Ja - Positiv Ja - Negativ Nein
Hepatitis C, nicht alter als 24 Monate*	Ja - Positiv Ja - Negativ Nein
Syphilis, nicht alter als 24 Monate*	Ja - Positiv Ja - Negativ Nein
Kinderwinschbehandlung
An welcher Art der Behandlung sind Sie interessiert*	IVF( In vitro fertilisation) Insemination mit Samen vom eigenen Mann Insemination mit Spendersamen Weiß ich nicht
Alle Mitarbeiter von Freya Fertility können auf Ihre Krankenakten zugreifen, und es gibt Verwaltungsmitarbeiter, die auf das Journal zugreifen können, um Aufgaben im Zusammenhang mit Finanzen, Statistiken, Berichten und dergleichen zu erledigen
Haben Sie die oben genannten Informationen für Ihre Behandlung gelesen und akzeptiert?	Ja
Partner
Informationen über den Mann
Partnerin
Vorname*
Nachname*
Adresse*
Ort
Postleitzahl*
Stadt*
Land*	Andorra Vereinigte Arabische Emirate Afghanistan Anguilla Albanien Armenien Niederländische Antillen Angola Antarktis Argentinien Amerikanisch-Samoa Österreich Australien Aruba Aserbaidschan Bosnien und Herzegowina Barbados Bangladesch Belgien Burkina Faso Bulgarien Bahrain Burundi Benin Bermuda Brunei Darussalam Bolivien Brasilien Bahamas Bhutan Bouvetinsel Botswana Belarus Belize Kanada Kokosinseln Demokratische Republik Kongo Zentralafrikanische Republik Republik Kongo Schweiz Côte d'Ivoire Cookinseln Chile Kamerun China Kolumbien Costa Rica Serbien und Montenegro Kuba Kap Verde Weihnachtsinsel Zypern Tschechische Republik Deutschland Dschibuti Dänemark Dominica Dominikanische Republik Algerien Ecuador Estland Ägypten Westsahara Eritrea Spanien Äthiopien Finnland Fidschi Falklandinseln Mikronesien Färöer Frankreich Gabun Vereinigtes Königreich von Großbritannien und Nordirland Grenada Georgien Französisch-Guayana Ghana Gibraltar Grönland Gambia Guinea Guadeloupe Äuatorialguinea Griechenland Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln Guatemala Guam Guinea-Bissau Guyana Hongkong Heard und McDonaldinseln Honduras Kroatien Haiti Ungarn Indonesien Irland Israel Indien Britisches Territorium im Indischen Ozean Irak Islamische Republik Iran Island Italien Jamaika Jordanien Japan Kenia Kirgisistan Kambodscha Kiribati Komoren St. Kitts und Nevis Demokratische Volksrepublik Korea Republik Korea Kuwait Kaimaninseln Kasachstan Demokratische Volksrepublik Laos Libanon St. Lucia Liechtenstein Sri Lanka Liberia Lesotho Litauen Luxemburg Lettland Libysch-Arabische Dschamahirija Marokko Monaco Moldawien Madagaskar Marshallinseln Ehem. jugoslawische Republik Mazedonien Mali Myanmar Mongolei Macao Nördliche Marianen Martinique Mauretanien Montserrat Malta Mauritius Malediven Malawi Mexiko Malaysia Mosambik Namibia Neukaledonien Niger Norfolkinsel Nigeria Nicaragua Niederlande Norwegen Nepal Nauru Niue Neuseeland Oman Panama Peru Französisch-Polynesien Papua-Neuguinea Philippinen Pakistan Polen St. Pierre und Miquelon Pitcairninseln Puerto Rico Palästinensische Autonomiegebiete Portugal Palau Paraguay Katar Réunion Rumänien Russische Föderation Ruanda Saudi-Arabien Salomonen Seychellen Sudan Schweden Singapur St. Helena Slowenien Svalbard and Jan Mayen Slowakei Sierra Leone San Marino Senegal Somalia Suriname São Tomé und Príncipe El Salvador Arabische Republik Syrien Swasiland Turks- und Caicosinseln Tschad Französische Süd- und Antarktisgebiete Togo Thailand Tadschikistan Tokelau Timor-Leste Turkmenistan Tunesien Tonga Türkei Trinidad und Tobago Tuvalu Taiwan Vereinigte Republik Tansania Ukraine Uganda Amerikanisch-Ozeanien Vereinigte Staaten von Amerika Uruguay Usbekistan Vatikanstadt St. Vincent und die Grenadinen Venezuela Britische Jungferninseln Amerikanische Jungferninseln Vietnam Vanuatu Wallis und Futuna Samoa Jemen Mayotte Südafrika Sambia Simbabwe
Geburtsdatum*
E-Mail
Ihr Beruf*
Mobiltelefonnummer*
Gewicht in Kilo*
Höhe in cm*
Tabak*	Ja Nein
Vie viele Zigaretten pro Tag
Trinken Sie Alkohol*	Ja Nein
- Anzahl der Getränke pro Woche
Nehmen Sie Medikamente*	Ja Nein
Schreibe Name, Stärke, Dosis und Ursache - auch rezeptfreie Medizin / Naturheilmedizin	.
Allergie*	Ja Nein
Woraus, wie ist die Reaktion	.
Haben Sie Medikamenten gegen Depressionen, Angstzustände oder andere psychische Störingen eingenommen *	Ja Nein
- für welche Art von Störung, welche Art von Behandlung	.
Leiden Sie an chronische Krankheiten*	Ja Nein
- welche	.
Hatten Sie einen Mangel an Abstammung für einen oder beide Hoden*	Ja, einer von ihnen Ja, beides Nein
Hatten Sie Infektionen der Hoden/Nebenhoden z.B. Chlamydien*	Ja Nein
Wurden die Hoden einem schweren Trauma oder einer anderen Art von Schaden ausgesetzt*	Ja Nein
Hatten Sie eine Operation der Hoden oder des Penis*	Ja Nein
- Wann und aus welchem Grund	.
Wurden Sie wegen eines Leistenbruchs operiert*	Ja Nein
Haben Sie eine Schwangerschaft mit jemand als Ihrem aktuellen Partner erreicht*	Ja Nein
Haben Sie eine Samenanalyse durchführen lassen*	Ja Nein
- Wo und wann	.
- Wie war das Ergebnis	.
Ich erlaube Freya Fertility relevante Testergebnisse von Sundhed.dk einzuholen (wenn Sie in Dänemark leben)	Ja Nein
Bitte füllen Sie die Einverständniserklärung über die Mutterschaft aus, wenn Sie die assistierte Reproduktion anwenden (§ 27 und 27b des dänischen Kindergesetzes). Muss vor Beginn der Behandlung ausgefüllt werden (wenn Sie in Dänemark leben)
Kontakt zu Freya Fertility
Haben Sie einen Termin mit Freya Fertility vereinbart	Ja Nein
Datum	(dd-mm-yyyy)
Möchten Sie einen Termin für ein Beratungsgespräch bei Freya Fertility	Ja Nein
Möchten Sie einen Termin für eine telefonische Beratung bei Freya Fertility	Ja Nein
Wenn passt es Ihnen?	.
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Freya Fertility verwendet die Informationen nur, wenn sie für die Behandlung relevant sind. Wir bewahren die Informationen auf und geben keine Informationen weiter, die über das hinausgehen, was das Gesetz verlangt und was Sie akzeptieren. Der Schutz Ihrer Daten erfolgt gemäß der Datenschutzerklärung
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