Udredningsskema

Kvinden

Generelle oplysninger

Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *
Mobilnummer: *
Email: *
Må vi sende dig svar på mail: *
Må vi sende SMS til dig: *
Civilstand: *
Din beskæftigelse/job: *
Navn på praktiserende læge:
Partners køn: *

Kvinden

Generelle helbredsoplysninger

Allergier: *
- Overfor hvad/hvilke symptomer:
Er du overfølsom overfor medicin: *
- Overfor hvilken medicin og hvad er symptomerne:
Medicin: *
- Opgiv navn, styrke, dosis og sygdom:
Naturmedicin: *
- Navn og dosis:
Folinsyre: *
Tobak: *
- Antal cigaretter pr. dag:
Alkohol: *
- Antal genstande pr. uge:
Er du sund og rask: *
- Lider du af kroniske sygdomme (fx. stofskiftesygedomme, sukkersyge mm.):
Er du nogensinde blevet opereret: *
- for hvad, hvor og årstal:
Arvelige sygdomme: *
- hvilke:
Har du nogensinde haft en blodprop: *
Har du fået medicin mod depression, angst eller anden psykisk sygdom: *
- for hvilken lidelse:
Har du været i psykologisk behandling: *
- Af hvilken grund:
Har du været indlagt på en psykiatrisk afdeling: *
- for hvilken lidelse, hvor og hvornår:
Såfremt du har fået behandling ved psykolog eller psykiatrisk afdeling, må vi så kontakte din behandler/tidlgere behandler:
- hvem må vi kontakte:
Har du haft røde hunde (Rubella): *
Er du vaccineret mod MFR: *
Har du tidligere været smittet med MRSA(Methicillin resistente stafylokokker): *
Har du indenfor de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet: *
Har du indenfor de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin: *

Gynækologisk

Hvor længe har du/I forsøgt at blive gravid? (Antal måneder): *
Har du været gravid: *
- Årstal:
- nuværende partner:
Har du aborteret tidligere:
- Har du haft en spontan abort:
- hvornår:
- bemærkninger:
- Har du haft en provokeret abort:
- hvornår:
- bemærkninger:
Har du tidligere været gravid udenfor livmoderen? : *
- Hvornår:
Har du født før: *
- Årstal:
- vaginal fødsel/kejsersnit:
- hvilken svangerskabsuge:
Har du og din samlever/ægtefælle fællesbørn: *
Bor Jeres børn hos Jer:
Er din menstruation regelmæssig: *
Sidste menstruations første dag : Pick date (dd-mm-åååå)
Gennemsnitlig længde af menstruationscyklus i dage:
Hvornår har du sidst fået taget et celleskrab fra livmoderhalsen: *
- årstal:
Har du haft celleforandringer: *
- årstal:
Har du fået foretaget et keglesnit:
- årstal:
Har du haft Chlamydia:
- årstal:
Hvornår er du sidst blevet undersøgt for Chlamydia (måned/årstal):
Har du haft underlivsbetændelse: *
- årstal:
har du stærke menstruationssmerter: *
Har du endometriose: *
Er du undersøgt for passage i æggeledere: *
- hvornår:
Årsag til barnløshed, hvis du/I ved det:
Har du tidligere modtaget fertilitetsbehandling: *
Højde i cm: *
Vægt i kilogram: *
Jeg giver tilladelse til, at Freya Fertility må hente relevante prøvesvar fra Sundhed.dk:

Blodprøver m.v.

AMH: *
- AMH-værdi: (xx,x)
FSH: *
- FSH-værdi: (xx,x)
LH: *
- LH-værdi: (xx,x)
TSH: *
- TSH-værdi: (xx,x)
TPO-antistoffer: *
TPO-værdi:
Prolaktin: *
- Prolaktin-værdi:
HbA1C: *
- HbA1C-værdi:
HIV 1+2, max. 2 år gammel: *
Hepatitis B, max. 2 år gammel: *
Hepatitis C, max. 2 år gammel: *
Syfilis, max. 2 år gammel: *

Fertilitetsbehandling

Hvilken type behandling er du interessret i: *

Alle medarbejdere på Freya Fertility vil kunne tilgå din journal, hvis det er relevant for din behandling. Herudover er der administrativt personale, der kan tilgå journalen for at varetage opgaver i forbindelse med økonomi, statistikker, indberetninger og lignende.

Har du læst og accepteret ovenstående for din behandling. :

Partneren

Oplysninger om manden

Kvindelig partner

Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *
Email:
Din beskæftigelse/job: *
Telefonnummer: *
Vægt i kilo: *
Højde i cm: *
Tobak: *
- Antal cigaretter pr. dag:
Alkohol: *
- Antal genstande pr. uge:
Anvender du medicin: *
- Hvad hedder medicinen incl. håndkøbsmedicin, angiv navn, dosis og for hvilken sygdom:
Allergi: *
- overfor hvad, hvad er reaktionen:
Har du tidligere været i behandling for depression, angst eller anden psykisk sygdom: *
- hvilken lidelse, hvilken behandling:
Lider du af kroniske sygdomme: *
- hvilke:
Har du haft manglende nedstigning af den ene eller begge testikler: *
Har du haft betændelse i testiklerne/bitestiklerne, fx. Chlamydia: *
Har testiklerne været udsat for kraftigt slag eller anden form for beskadigelse: *
Har du fået foretaget operation af testiklerne eller penis: *
- Hvornår og af hvilken årsag:
Er du blevet opereret for brok: *
Har du opnået graviditet med andre end nuværende partner: *
Har du fået foretaget en sædanalyse: *
- Hvor og hvornår:
- Hvad var resultatet:
Jeg giver tilladelse til, at Freya Fertility må hente relevante prøvesvar fra Sundhed.dk:

Husk udfyldelse af samtykke om medmoderskab ved assisteret reproduktion (børnelovens §§27 og 27b). Skal udfyldes inden behandling påbegyndes.

Kontakt til Freya Fertility

Har du booket en aftale med klinikken?:
Dato: Pick date (dd-mm-åååå)
Ønsker du tid til en gratis konsultation på klinikken:
Ønsker du tid til en gratis telefonkonsultation:
Hvornår passer det dig bedst:

Persondata

Såfremt I starter fertilitetsbehandling på Freya Fertility, vil vi på klinikken få kendskab til personfølsomme data. Vi beder jer derfor om at læse klinikkens ”Politik for persondata”

Jeg/vi samtykker til, at Freya Fertility modtager, registrerer, behandler og opbevarer mine/vores personfølsomme oplysninger.: *
Jeg/vi samtykker til, at kommunikation med klinikken over telefon og/eller skype ikke er krypteret.: *

Klinikken anvender alene oplysningerne, når det er relevant i forhold til din/jeres fertilitetsbehandling på klinikken. Klinikken passer godt på oplysningerne og videregiver dem ikke udover, hvad lovgivningen kræver og du/I samtykker til. Klinikkens beskyttelse af dine/jeres data sker i henhold til den danske Persondatalov og EU’s Persondataforordning.

Du/I kan til enhver tid tilbagekalde dit/jeres samtykke ved at kontakte Freya Fertility på 0045-70702075”/ info@freyafertility.dk. Eventuel tilbagekaldelse af samtykke vil ikke påvirke behandling eller forpligtelser fra før din/jeres tilbagekaldelse af samtykke.

Ved at udfylde kontaktformularen giver jeg samtidig mit samtykke til at ovennævnte personlige data gemmes og anvendes til at svare på min henvendelse. Yderligere information kan findes i vores databeskyttelsespolitik.