*) Alle oplysninger der indtastes i denne formular afsendes sikret til klinikken |
Kvinden |
Fornavn:
* | |  |
Efternavn:
* | |  |
Adresse:
* | |  |
Stednavn:
| |  |
Postnummer:
* | |  |
By:
* | |  |
Land:
* | |  |
Personnummer:
* | |  |
Email:
* | |  |
Ønsker du vores nyhedsbrev tilsendt per e-mail:
* | |  |
Telefonnummer:
* | |  |
Partners køn:
* | |  |
Partneren
|
Fornavn:
* | |  |
Efternavn:
* | |  |
Adresse:
* | |  |
Stednavn:
| |  |
Postnummer:
* | |  |
By:
* | |  |
Land:
* | |  |
Personnummer:
* | |  |
Kvinden
|
Årsag til barnløshed, hvis du ved det:
| |  |
Tidligere undersøgelser:
| |  |
Er du blevet undersøgt for åbne æggeledere?:
* | |  |
Antal tidligere graviditeter, samt med hvem:
| |  |
Har du fået taget nogle af følgende blodprøver på dag 3-7 i din
menstrationscyklus?
|
- FSH:
* | |  |
- FSH-værdi:
| |  |
- LH:
* | |  |
- LH-værdi:
| |  |
Har du taget nogle af følgende prøver? |
Hepatitis B, ikke over 2 mdr. gammel:
* | |  |
Hepatitis C, ikke over 2 mdr. gammel:
* | |  |
Syfilis, ikke over 2 mdr. gammel:
* | |  |
Celleprøve fra livmoderhalsen, ikke over 2 år gammel:
* | |  |
- Hvornår?:
|
(dd-mm-åååå)
|  |
Er din menstruation regelmæssig:
* | |  |
Gennemsnitlig længde af menstrationscyklus i dage:
| |  |
Tager du medicin?:
| |  |
Tidligere operationer:
| |  |
Andre sygdomme:
| |  |
Tidligere behandlinger |
Beskriv antal behandlinger, medicin anvendt, evt. antal æg ud og hvor mange der blev sat op, samt graviditeter:
| |  |
Har du allergi mod nogen medicin eller andet:
| |  |
Vægt i kilo:
| |  |
Højde i cm:
| |  |
Ryger du?:
* | |  |
- Hvor meget:
| |  |
Henvisende læge, eller læge der behandler dig nu?:
| |  |
Ønsker du vi kontakter dig?:
* | |  |
Ønsker du vi finder en gratis telefonkonsultationstid til dig?:
* | |  |
Ønsker du at komme ind til en gratis lægekonsultation med os?:
* | |  |
Hvornår passer det dig bedst:
| |  |
Vedhæftninger |
Her kan vedhæftes relevante laboratorieresultater, kopi af journaler etc. Det enkelte dokument kan ikke overstige 2MB. |
Vedhæftninger:
| |  |
| |
Partneren |
Årsag til barnløshed, hvis du ved det:
| |  |
Tidligere undersøgelser:
| |  |
Har du taget nogle af følgende prøver?
|
Sædprøve (normal/unormal):
| |  |
Tager du medicin?:
| |  |
Tidligere operationer:
| |  |
Andre sygdomme:
| |  |
Har du allergi mod nogen medicin eller andet:
| |  |
Vægt i kilo:
| |  |
Højde i cm:
| |  |
Ryger du?:
* | |  |
- Hvor meget:
| |  |
| | |