|
|
| Fornavn* | |  |
| Efternavn* | | |
| Adresse* | | |
| Stednavn | | |
| Postnummer* | | |
| By* | | |
| Land* | | |
| Personnummer* | | |
| Email* | | |
| Ønsker du vores nyhedsbrev tilsendt per e-mail* | | |
| Telefonnummer* | | |
| Partners køn* | | |
|
| Fornavn* | | |
| Efternavn* | | |
| Adresse* | | |
| Stednavn | | |
| Postnummer* | | |
| By* | | |
| Land* | | |
| Personnummer* | | |
|
| Årsag til barnløshed, hvis du ved det | | |
| Tidligere undersøgelser | | |
| Er du blevet undersøgt for åbne æggeledere?* | | |
| Antal tidligere graviditeter, samt med hvem | | |
|
| - FSH* | | |
| - FSH-værdi | | |
| - LH* | | |
| - LH-værdi | | |
|
| Hepatitis B, ikke over 2 mdr. gammel* | | |
| Hepatitis C, ikke over 2 mdr. gammel* | | |
| Syfilis, ikke over 2 mdr. gammel* | | |
| Celleprøve fra livmoderhalsen, ikke over 2 år gammel* | | |
| - Hvornår? | 
(dd-mm-åååå)
| |
| Er din menstruation regelmæssig* | | |
| Gennemsnitlig længde af menstrationscyklus i dage | | |
| Tager du medicin? | | |
| Tidligere operationer | | |
| Andre sygdomme | | |
|
| Beskriv antal behandlinger, medicin anvendt, evt. antal æg ud og hvor mange der blev sat op, samt graviditeter | | |
| Har du allergi mod nogen medicin eller andet | | |
| Vægt i kilo | | |
| Højde i cm | | |
| Ryger du?* | | |
| - Hvor meget | | |
| Henvisende læge, eller læge der behandler dig nu? | | |
| Ønsker du vi kontakter dig?* | | |
| Ønsker du vi finder en gratis telefonkonsultationstid til dig?* | | |
| Ønsker du at komme ind til en gratis lægekonsultation med os?* | | |
| Hvornår passer det dig bedst | | |
|
|
| Vedhæftninger | | |
| |
|
| Årsag til barnløshed, hvis du ved det | | |
| Tidligere undersøgelser | | |
|
| Sædprøve (normal/unormal) | | |
| Tager du medicin? | | |
| Tidligere operationer | | |
| Andre sygdomme | | |
| Har du allergi mod nogen medicin eller andet | | |
| Vægt i kilo | | |
| Højde i cm | | |
| Ryger du?* | | |
| - Hvor meget | | |
| | |