Udredningsskema

*) Alle oplysninger der indtastes i denne formular afsendes sikret til klinikken

Kvinden

Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *
Email: *
Ønsker du vores nyhedsbrev tilsendt per e-mail: *
Telefonnummer: *
Partners køn: *

Partneren

Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *

Kvinden

Årsag til barnløshed, hvis du ved det:
Tidligere undersøgelser:
Er du blevet undersøgt for åbne æggeledere?: *
Antal tidligere graviditeter, samt med hvem:

Har du fået taget nogle af følgende blodprøver på dag 3-7 i din menstrationscyklus?

- FSH: *
- FSH-værdi:
- LH: *
- LH-værdi:

Har du taget nogle af følgende prøver?

Hepatitis B, ikke over 2 mdr. gammel: *
Hepatitis C, ikke over 2 mdr. gammel: *
Syfilis, ikke over 2 mdr. gammel: *
Celleprøve fra livmoderhalsen, ikke over 2 år gammel: *
- Hvornår?: Pick date (dd-mm-åååå)
Er din menstruation regelmæssig: *
Gennemsnitlig længde af menstrationscyklus i dage:
Tager du medicin?:
Tidligere operationer:
Andre sygdomme:

Tidligere behandlinger

Beskriv antal behandlinger, medicin anvendt, evt. antal æg ud og hvor mange der blev sat op, samt graviditeter:
Har du allergi mod nogen medicin eller andet:
Vægt i kilo:
Højde i cm:
Ryger du?: *
- Hvor meget:
Henvisende læge, eller læge der behandler dig nu?:
Ønsker du vi kontakter dig?: *
Ønsker du vi finder en gratis telefonkonsultationstid til dig?: *
Ønsker du at komme ind til en gratis lægekonsultation med os?: *
Hvornår passer det dig bedst:

Vedhæftninger

Her kan vedhæftes relevante laboratorieresultater, kopi af journaler etc. Det enkelte dokument kan ikke overstige 2MB.

Vedhæftninger:

Partneren

Årsag til barnløshed, hvis du ved det:
Tidligere undersøgelser:

Har du taget nogle af følgende prøver?

Sædprøve (normal/unormal):
Tager du medicin?:
Tidligere operationer:
Andre sygdomme:
Har du allergi mod nogen medicin eller andet:
Vægt i kilo:
Højde i cm:
Ryger du?: *
- Hvor meget: