Udredningsskema

Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *
Email: *
Ønsker du vores nyhedsbrev tilsendt per e-mail: *	Ja Nej
Telefonnummer: *
Partners køn: *	Ingen partner Mand Kvinde
Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *
Årsag til barnløshed, hvis du ved det:	.
Tidligere undersøgelser:	.
Er du blevet undersøgt for åbne æggeledere?: *	Ja - Åbne æggeledere Ja - Lukkede æggeledere Nej
Antal tidligere graviditeter, samt med hvem:	.
- FSH: *	Ja Nej
- FSH-værdi:
- LH: *	Ja Nej
- LH-værdi:
Hepatitis B, ikke over 2 mdr. gammel: *	Ja - Positiv Ja - Negativ Nej
Hepatitis C, ikke over 2 mdr. gammel: *	Ja - Positiv Ja - Negativ Nej
Syfilis, ikke over 2 mdr. gammel: *	Ja - Positiv Ja - Negativ Nej
Celleprøve fra livmoderhalsen, ikke over 2 år gammel: *	Ja Nej
- Hvornår?:	(dd-mm-åååå)
Er din menstruation regelmæssig: *	Ja Nej
Gennemsnitlig længde af menstrationscyklus i dage:
Tager du medicin?:	.
Tidligere operationer:	.
Andre sygdomme:	.
Beskriv antal behandlinger, medicin anvendt, evt. antal æg ud og hvor mange der blev sat op, samt graviditeter:	.
Har du allergi mod nogen medicin eller andet:	.
Vægt i kilo:
Højde i cm:
Ryger du?: *	Ja Nej
- Hvor meget:
Henvisende læge, eller læge der behandler dig nu?:	.
Ønsker du vi kontakter dig?: *	Ja Nej
Ønsker du vi finder en gratis telefonkonsultationstid til dig?: *	Ja Nej
Ønsker du at komme ind til en gratis lægekonsultation med os?: *	Ja Nej
Hvornår passer det dig bedst:	.
Vedhæftninger:	Tilføj fil
Årsag til barnløshed, hvis du ved det:	.
Tidligere undersøgelser:	.
Sædprøve (normal/unormal):
Tager du medicin?:	.
Tidligere operationer:	.
Andre sygdomme:	.
Har du allergi mod nogen medicin eller andet:	.
Vægt i kilo:
Højde i cm:
Ryger du?: *	Ja Nej
- Hvor meget:
	Send