|
|
Fornavn* | |  |
Efternavn* | |  |
Adresse* | |  |
Stednavn | |  |
Postnummer* | |  |
By* | |  |
Land* | |  |
Personnummer* | |  |
Email* | |  |
Ønsker du vores nyhedsbrev tilsendt per e-mail* | |  |
Telefonnummer* | |  |
Partners køn* | |  |
|
Fornavn* | |  |
Efternavn* | |  |
Adresse* | |  |
Stednavn | |  |
Postnummer* | |  |
By* | |  |
Land* | |  |
Personnummer* | |  |
|
Årsag til barnløshed, hvis du ved det | |  |
Tidligere undersøgelser | |  |
Er du blevet undersøgt for åbne æggeledere?* | |  |
Antal tidligere graviditeter, samt med hvem | |  |
|
- FSH* | |  |
- FSH-værdi | |  |
- LH* | |  |
- LH-værdi | |  |
|
Hepatitis B, ikke over 2 mdr. gammel* | |  |
Hepatitis C, ikke over 2 mdr. gammel* | |  |
Syfilis, ikke over 2 mdr. gammel* | |  |
Celleprøve fra livmoderhalsen, ikke over 2 år gammel* | |  |
- Hvornår? |
(dd-mm-åååå)
|  |
Er din menstruation regelmæssig* | |  |
Gennemsnitlig længde af menstrationscyklus i dage | |  |
Tager du medicin? | |  |
Tidligere operationer | |  |
Andre sygdomme | |  |
|
Beskriv antal behandlinger, medicin anvendt, evt. antal æg ud og hvor mange der blev sat op, samt graviditeter | |  |
Har du allergi mod nogen medicin eller andet | |  |
Vægt i kilo | |  |
Højde i cm | |  |
Ryger du?* | |  |
- Hvor meget | |  |
Henvisende læge, eller læge der behandler dig nu? | |  |
Ønsker du vi kontakter dig?* | |  |
Ønsker du vi finder en gratis telefonkonsultationstid til dig?* | |  |
Ønsker du at komme ind til en gratis lægekonsultation med os?* | |  |
Hvornår passer det dig bedst | |  |
|
|
Vedhæftninger | |  |
| |
|
Årsag til barnløshed, hvis du ved det | |  |
Tidligere undersøgelser | |  |
|
Sædprøve (normal/unormal) | |  |
Tager du medicin? | |  |
Tidligere operationer | |  |
Andre sygdomme | |  |
Har du allergi mod nogen medicin eller andet | |  |
Vægt i kilo | |  |
Højde i cm | |  |
Ryger du?* | |  |
- Hvor meget | |  |
| | |