Udredningsskema

Fornavn*
Efternavn*
Adresse*
Stednavn
Postnummer*
By*
Land*
Personnummer*
Email*
Ønsker du vores nyhedsbrev tilsendt per e-mail*
Telefonnummer*
Partners køn*

Fornavn*
Efternavn*
Adresse*
Stednavn
Postnummer*
By*
Land*
Personnummer*

Årsag til barnløshed, hvis du ved det
Tidligere undersøgelser
Er du blevet undersøgt for åbne æggeledere?*
Antal tidligere graviditeter, samt med hvem

- FSH*
- FSH-værdi
- LH*
- LH-værdi

Hepatitis B, ikke over 2 mdr. gammel*
Hepatitis C, ikke over 2 mdr. gammel*
Syfilis, ikke over 2 mdr. gammel*
Celleprøve fra livmoderhalsen, ikke over 2 år gammel*
- Hvornår?Pick date (dd-mm-åååå)
Er din menstruation regelmæssig*
Gennemsnitlig længde af menstrationscyklus i dage
Tager du medicin?
Tidligere operationer
Andre sygdomme

Beskriv antal behandlinger, medicin anvendt, evt. antal æg ud og hvor mange der blev sat op, samt graviditeter
Har du allergi mod nogen medicin eller andet
Vægt i kilo
Højde i cm
Ryger du?*
- Hvor meget
Henvisende læge, eller læge der behandler dig nu?
Ønsker du vi kontakter dig?*
Ønsker du vi finder en gratis telefonkonsultationstid til dig?*
Ønsker du at komme ind til en gratis lægekonsultation med os?*
Hvornår passer det dig bedst

Vedhæftninger

Årsag til barnløshed, hvis du ved det
Tidligere undersøgelser

Sædprøve (normal/unormal)
Tager du medicin?
Tidligere operationer
Andre sygdomme
Har du allergi mod nogen medicin eller andet
Vægt i kilo
Højde i cm
Ryger du?*
- Hvor meget