Fragebogen zu Ihrer Gesundheit

DIE FRAU

Vorname: *
Nachname: *
Adresse: *
Ortsname:
Postleitzahl: *
Stadt: *
Land: *
Geburtsdatum (6 Ziffern, z.B. 280571): *
Telefon privat:
Telefon Handy: *
E-mail:
Dürfen wir Ihnen per Mail antworten: *
Zivilstand: *
Geschlecht Ihres Partners: *

PARTNER

Vorname: *
Nachname: *
Adresse: *
Ortsname:
Postleitzahl: *
Stadt: *
Land: *
Geburtsdatum (6 Ziffern, z.B. 280571): *
Telefon Privat:
Telefon Handy: *
E-mail:
Dürfen wir Ihnen per Mail antworten?: *

DIE FRAU

Generelle informationen

Wie lange haben Sie versucht schwanger zu werden (Anzahl Monate):
Allergien?: *
- Welche:
Medikamente: *
- Name und Dosis:
Folsäure: *
Naturmedizin: *
- Name und Dosis:
Tabak?: *
- Zigaretten pro Tag:
Alkohol?: *
- Anzahl Gläser pro Woche:

Sind sie ganz gesund: *
- Was fehlt Ihnen:
Sind Sie jemals operiert worden?:
- Wann und weshalb?:
Erbkrankeiten?:
- Welche?:
Haben Sie irgendwann eine Thrombose gehabt?:
- Wann und wo?:
Beruf:

Gynäkologie

Kommt Ihre Menstruation regelmässig?: *
Meine letzte Regel begann am: *Pick date (dd-mm-yyyy)
Durchschnittliche Länge Ihres Menstruationszyklus (Tage):
Wann haben Sie zuletzt eine Krebsvorsorgeuntersuchung vom Gebärmutterhals machen lassen? (Jahreszahl):
Haben Sie Veränderungen am Gebärmutterhals gehabt?:
- Jahreszahl:
Haben Sie einen Kegelschnitt am Gebärmutterhals bekommen?:
- Jahreszahl:
Haben Sie eine Chlamydieninfektion gehabt?:
- Jahreszahl?:
Wann sind Sie zuletzt auf Chlamydien hin untersucht worden? (Monat/Jahr):
Haben Sie jemals eine Unterleibsentzündung gehabt?:
- Jahreszahl?:
Haben Sie starke Regelschmerzen?:
Haben Sie Endometriose?:
- Seit wann?:
Ist die Durchlässigkeit der Eileiter überprüft worden?:
- Wann:
- Welche Methode?:
- Resultat?:
Anzahl Schwangerschaften:
Jahreszahl(en):
Anzahl Geburten:
Jahreszahl(en):
Anzahl Fehlgeburten:
Anzahl Eileiterschwanterschaften:
Sind Sie mir Ihren aktuellen Partner schwanger geworden?:
Haben Sie Kinder mit Ihrem aktuellen Partner?:
Haben Sie schon Fertilitätsbehandlung empfangen?:
- Wann und welche Behandlung?:
Haben sie Röteln gehabt?:
Sind Sie gegen Röteln geimpft?:
Liegen Resultate der Infektionsanalysen vor?:
- Datum der Analysen?: Pick date (dd-mm-yyyy)
HIV?:
Anti-HBc?:
HBsAg:
Anti-HCV?:
Ist das Labor nach DIN EN ISO 15189 oder 17025 zertifiziert?:
Körpergrösse in cm: *
Gewicht in Kilogram: *

PARTNER

Generelle informationen

Allergien?: *
- Welche:
Medikamente?: *
- Name und Dosis:
Folsäure?: *
Naturmedizin?: *
- Name und Dosis:
Tabak?: *
- Zigaretten pro Tag:
Alkohol?: *
- Anzahl Gläser pro Woche:
Sind Sie ganz gesund?: *
- Was fehlen Ihnen:
Sind Sie jemals operiert worden?:
- Wann und weshalb?:
Erbkrankeiten?:
- Welche?:
Haben Sie irgendwann eine Thrombose gehabt?:
- Wann und wo?:
Beruf:

Andrologie

Haben Sie Kinder mit einer früheren Partnerin?:
- Anzahl?:
Haben Sie ein Spermiogramm machen lassen?:
- Resultat?:
Haben Sie jemals Chlamydien gehabt?:
- Jahreszahl?:
Haben Sie andere urogenitale Infektionen gehabt?:
- Welche?:
Sind Sie wegen Hodenhochstand operiert worden?:
- Jahreszahl?:
Sind Sie im Hoden operiert worden?:
- Wann und weshalb?:
Haben Sie einen Hodenschaden gehabt?:
- Jahreszahl?:
Haben Sie genitale Fehlbildungen?:
- Welche?:
Sind Sie wegen Leistenbruch operiert worden?:
- Jahreszahl?:
Liegen Resultate der Infektionsanalysen vor?:
- Datum der Analysen?: Pick date (dd-mm-yyyy)
HIV?:
Anti-HBc?:
HBsAg:
Anti-HCV?:
Ist das Labor nach DIN EN ISO 15189 oder 17025 zertifiziert?:
Gewicht in Kilogram: *
Körpergrösse in cm: *