Fragebogen zu Ihrer Gesundheit
DIE FRAU
Vorname: *
Nachname: *
Adresse: *
Ortsname:
Postleitzahl: *
Stadt: *
Land: *
Andorra
Vereinigte Arabische Emirate
Afghanistan
Anguilla
Albanien
Armenien
Niederländische Antillen
Angola
Antarktis
Argentinien
Amerikanisch-Samoa
Österreich
Australien
Aruba
Aserbaidschan
Bosnien und Herzegowina
Barbados
Bangladesch
Belgien
Burkina Faso
Bulgarien
Bahrain
Burundi
Benin
Bermuda
Brunei Darussalam
Bolivien
Brasilien
Bahamas
Bhutan
Bouvetinsel
Botswana
Belarus
Belize
Kanada
Kokosinseln
Demokratische Republik Kongo
Zentralafrikanische Republik
Republik Kongo
Schweiz
Côte d'Ivoire
Cookinseln
Chile
Kamerun
China
Kolumbien
Costa Rica
Serbien und Montenegro
Kuba
Kap Verde
Weihnachtsinsel
Zypern
Tschechische Republik
Deutschland
Dschibuti
Dänemark
Dominica
Dominikanische Republik
Algerien
Ecuador
Estland
Ägypten
Westsahara
Eritrea
Spanien
Äthiopien
Finnland
Fidschi
Falklandinseln
Mikronesien
Färöer
Frankreich
Gabun
Vereinigtes Königreich von Großbritannien und Nordirland
Grenada
Georgien
Französisch-Guayana
Ghana
Gibraltar
Grönland
Gambia
Guinea
Guadeloupe
Äquatorialguinea
Griechenland
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Guatemala
Guam
Guinea-Bissau
Guyana
Hongkong
Heard und McDonaldinseln
Honduras
Kroatien
Haiti
Ungarn
Indonesien
Irland
Israel
Indien
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Irak
Islamische Republik Iran
Island
Italien
Jamaika
Jordanien
Japan
Kenia
Kirgisistan
Kambodscha
Kiribati
Komoren
St. Kitts und Nevis
Demokratische Volksrepublik Korea
Republik Korea
Kuwait
Kaimaninseln
Kasachstan
Demokratische Volksrepublik Laos
Libanon
St. Lucia
Liechtenstein
Sri Lanka
Liberia
Lesotho
Litauen
Luxemburg
Lettland
Libysch-Arabische Dschamahirija
Marokko
Monaco
Moldawien
Madagaskar
Marshallinseln
Ehem. jugoslawische Republik Mazedonien
Mali
Myanmar
Mongolei
Macao
Nördliche Marianen
Martinique
Mauretanien
Montserrat
Malta
Mauritius
Malediven
Malawi
Mexiko
Malaysia
Mosambik
Namibia
Neukaledonien
Niger
Norfolkinsel
Nigeria
Nicaragua
Niederlande
Norwegen
Nepal
Nauru
Niue
Neuseeland
Oman
Panama
Peru
Französisch-Polynesien
Papua-Neuguinea
Philippinen
Pakistan
Polen
St. Pierre und Miquelon
Pitcairninseln
Puerto Rico
Palästinensische Autonomiegebiete
Portugal
Palau
Paraguay
Katar
Réunion
Rumänien
Russische Föderation
Ruanda
Saudi-Arabien
Salomonen
Seychellen
Sudan
Schweden
Singapur
St. Helena
Slowenien
Svalbard and Jan Mayen
Slowakei
Sierra Leone
San Marino
Senegal
Somalia
Suriname
São Tomé und Príncipe
El Salvador
Arabische Republik Syrien
Swasiland
Turks- und Caicosinseln
Tschad
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Togo
Thailand
Tadschikistan
Tokelau
Timor-Leste
Turkmenistan
Tunesien
Tonga
Türkei
Trinidad und Tobago
Tuvalu
Taiwan
Vereinigte Republik Tansania
Ukraine
Uganda
Amerikanisch-Ozeanien
Vereinigte Staaten von Amerika
Uruguay
Usbekistan
Vatikanstadt
St. Vincent und die Grenadinen
Venezuela
Britische Jungferninseln
Amerikanische Jungferninseln
Vietnam
Vanuatu
Wallis und Futuna
Samoa
Jemen
Mayotte
Südafrika
Sambia
Simbabwe
Geburtsdatum (6 Ziffern, z.B. 280571): *
Telefon privat:
Telefon Handy: *
E-mail:
Dürfen wir Ihnen per Mail antworten: *
Ja
Nein
Zivilstand: *
Single
Verheiratet
Leben zusammen
Anderes
Geschlecht Ihres Partners: *
Keinen Partner
männlich
weiblich
PARTNER
Vorname: *
Nachname: *
Adresse: *
Ortsname:
Postleitzahl: *
Stadt: *
Land: *
Andorra
Vereinigte Arabische Emirate
Afghanistan
Anguilla
Albanien
Armenien
Niederländische Antillen
Angola
Antarktis
Argentinien
Amerikanisch-Samoa
Österreich
Australien
Aruba
Aserbaidschan
Bosnien und Herzegowina
Barbados
Bangladesch
Belgien
Burkina Faso
Bulgarien
Bahrain
Burundi
Benin
Bermuda
Brunei Darussalam
Bolivien
Brasilien
Bahamas
Bhutan
Bouvetinsel
Botswana
Belarus
Belize
Kanada
Kokosinseln
Demokratische Republik Kongo
Zentralafrikanische Republik
Republik Kongo
Schweiz
Côte d'Ivoire
Cookinseln
Chile
Kamerun
China
Kolumbien
Costa Rica
Serbien und Montenegro
Kuba
Kap Verde
Weihnachtsinsel
Zypern
Tschechische Republik
Deutschland
Dschibuti
Dänemark
Dominica
Dominikanische Republik
Algerien
Ecuador
Estland
Ägypten
Westsahara
Eritrea
Spanien
Äthiopien
Finnland
Fidschi
Falklandinseln
Mikronesien
Färöer
Frankreich
Gabun
Vereinigtes Königreich von Großbritannien und Nordirland
Grenada
Georgien
Französisch-Guayana
Ghana
Gibraltar
Grönland
Gambia
Guinea
Guadeloupe
Äquatorialguinea
Griechenland
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Guatemala
Guam
Guinea-Bissau
Guyana
Hongkong
Heard und McDonaldinseln
Honduras
Kroatien
Haiti
Ungarn
Indonesien
Irland
Israel
Indien
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Irak
Islamische Republik Iran
Island
Italien
Jamaika
Jordanien
Japan
Kenia
Kirgisistan
Kambodscha
Kiribati
Komoren
St. Kitts und Nevis
Demokratische Volksrepublik Korea
Republik Korea
Kuwait
Kaimaninseln
Kasachstan
Demokratische Volksrepublik Laos
Libanon
St. Lucia
Liechtenstein
Sri Lanka
Liberia
Lesotho
Litauen
Luxemburg
Lettland
Libysch-Arabische Dschamahirija
Marokko
Monaco
Moldawien
Madagaskar
Marshallinseln
Ehem. jugoslawische Republik Mazedonien
Mali
Myanmar
Mongolei
Macao
Nördliche Marianen
Martinique
Mauretanien
Montserrat
Malta
Mauritius
Malediven
Malawi
Mexiko
Malaysia
Mosambik
Namibia
Neukaledonien
Niger
Norfolkinsel
Nigeria
Nicaragua
Niederlande
Norwegen
Nepal
Nauru
Niue
Neuseeland
Oman
Panama
Peru
Französisch-Polynesien
Papua-Neuguinea
Philippinen
Pakistan
Polen
St. Pierre und Miquelon
Pitcairninseln
Puerto Rico
Palästinensische Autonomiegebiete
Portugal
Palau
Paraguay
Katar
Réunion
Rumänien
Russische Föderation
Ruanda
Saudi-Arabien
Salomonen
Seychellen
Sudan
Schweden
Singapur
St. Helena
Slowenien
Svalbard and Jan Mayen
Slowakei
Sierra Leone
San Marino
Senegal
Somalia
Suriname
São Tomé und Príncipe
El Salvador
Arabische Republik Syrien
Swasiland
Turks- und Caicosinseln
Tschad
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Togo
Thailand
Tadschikistan
Tokelau
Timor-Leste
Turkmenistan
Tunesien
Tonga
Türkei
Trinidad und Tobago
Tuvalu
Taiwan
Vereinigte Republik Tansania
Ukraine
Uganda
Amerikanisch-Ozeanien
Vereinigte Staaten von Amerika
Uruguay
Usbekistan
Vatikanstadt
St. Vincent und die Grenadinen
Venezuela
Britische Jungferninseln
Amerikanische Jungferninseln
Vietnam
Vanuatu
Wallis und Futuna
Samoa
Jemen
Mayotte
Südafrika
Sambia
Simbabwe
Geburtsdatum (6 Ziffern, z.B. 280571): *
Telefon Privat:
Telefon Handy: *
E-mail:
Dürfen wir Ihnen per Mail antworten?: *
Ja
Nein
DIE FRAU
Generelle informationen
Wie lange haben Sie versucht schwanger zu werden (Anzahl Monate):
Allergien?: *
Ja
Nein
- Welche:
.
Medikamente: *
Ja
Nein
- Name und Dosis:
.
Folsäure: *
Ja
Nein
Naturmedizin: *
Ja
Nein
- Name und Dosis:
.
Tabak?: *
Ja
Nein
- Zigaretten pro Tag:
Alkohol?: *
Ja
Nein
- Anzahl Gläser pro Woche:
Sind sie ganz gesund: *
Ja
Nein
- Was fehlt Ihnen:
.
Sind Sie jemals operiert worden?:
Ja
Nein
- Wann und weshalb?:
.
Erbkrankeiten?:
Ja
Nein
- Welche?:
.
Haben Sie irgendwann eine Thrombose gehabt?:
Ja
Nein
- Wann und wo?:
.
Beruf:
.
Gynäkologie
Kommt Ihre Menstruation regelmässig?: *
Ja
Nein
Meine letzte Regel begann am: *
(dd-mm-yyyy)
Durchschnittliche Länge Ihres Menstruationszyklus (Tage):
Wann haben Sie zuletzt eine Krebsvorsorgeuntersuchung vom Gebärmutterhals machen lassen? (Jahreszahl):
Haben Sie Veränderungen am Gebärmutterhals gehabt?:
Ja
Nein
- Jahreszahl:
Haben Sie einen Kegelschnitt am Gebärmutterhals bekommen?:
Ja
Nein
- Jahreszahl:
Haben Sie eine Chlamydieninfektion gehabt?:
Ja
Nein
- Jahreszahl?:
Wann sind Sie zuletzt auf Chlamydien hin untersucht worden? (Monat/Jahr):
Haben Sie jemals eine Unterleibsentzündung gehabt?:
Ja
Nein
- Jahreszahl?:
Haben Sie starke Regelschmerzen?:
Ja
Nein
Haben Sie Endometriose?:
Ja
Nein
- Seit wann?:
Ist die Durchlässigkeit der Eileiter überprüft worden?:
Ja
Nein
- Wann:
- Welche Methode?:
HSG (Röntgenkontrast)
Laparoskopie
HSU (Ultraschall)
- Resultat?:
Anzahl Schwangerschaften:
Jahreszahl(en):
Anzahl Geburten:
Jahreszahl(en):
Anzahl Fehlgeburten:
Anzahl Eileiterschwanterschaften:
Sind Sie mir Ihren aktuellen Partner schwanger geworden?:
Ja
Nein
Haben Sie Kinder mit Ihrem aktuellen Partner?:
Ja
Nein
Haben Sie schon Fertilitätsbehandlung empfangen?:
Ja
Nein
- Wann und welche Behandlung?:
Haben sie Röteln gehabt?:
Ja
Nein
Sind Sie gegen Röteln geimpft?:
Ja
Nein
Liegen Resultate der Infektionsanalysen vor?:
Ja
Nein
- Datum der Analysen?:
(dd-mm-yyyy)
HIV?:
Positiv
Negativ
Anti-HBc?:
Positiv
Negativ
HBsAg:
Positiv
Negativ
Anti-HCV?:
Positiv
Negativ
Ist das Labor nach DIN EN ISO 15189 oder 17025 zertifiziert?:
Ja - schicken Sie uns bitte eine Kopie des Zertifikats
Nein
Körpergrösse in cm: *
Gewicht in Kilogram: *
PARTNER
Generelle informationen
Allergien?: *
Ja
Nein
- Welche:
.
Medikamente?: *
Ja
Nein
- Name und Dosis:
.
Folsäure?: *
Ja
Nein
Naturmedizin?: *
Ja
Nein
- Name und Dosis:
.
Tabak?: *
Ja
Nein
- Zigaretten pro Tag:
Alkohol?: *
Ja
Nein
- Anzahl Gläser pro Woche:
Sind Sie ganz gesund?: *
Ja
Nein
- Was fehlen Ihnen:
.
Sind Sie jemals operiert worden?:
Ja
Nein
- Wann und weshalb?:
.
Erbkrankeiten?:
Ja
Nein
- Welche?:
.
Haben Sie irgendwann eine Thrombose gehabt?:
Ja
Nein
- Wann und wo?:
.
Beruf:
.
Andrologie
Haben Sie Kinder mit einer früheren Partnerin?:
Ja
Nein
- Anzahl?:
Haben Sie ein Spermiogramm machen lassen?:
Ja
Nein
- Resultat?:
Haben Sie jemals Chlamydien gehabt?:
Ja
Nein
- Jahreszahl?:
Haben Sie andere urogenitale Infektionen gehabt?:
Ja
Nein
- Welche?:
Sind Sie wegen Hodenhochstand operiert worden?:
Ja
Nein
- Jahreszahl?:
Sind Sie im Hoden operiert worden?:
Ja
Nein
- Wann und weshalb?:
Haben Sie einen Hodenschaden gehabt?:
Ja
Nein
- Jahreszahl?:
Haben Sie genitale Fehlbildungen?:
Ja
Nein
- Welche?:
Sind Sie wegen Leistenbruch operiert worden?:
Ja
Nein
- Jahreszahl?:
Liegen Resultate der Infektionsanalysen vor?:
Ja
Nein
- Datum der Analysen?:
(dd-mm-yyyy)
HIV?:
Positiv
Negativ
Anti-HBc?:
Positiv
Negativ
HBsAg:
Positiv
Negativ
Anti-HCV?:
Positiv
Negativ
Ist das Labor nach DIN EN ISO 15189 oder 17025 zertifiziert?:
Ja - schicken Sie uns bitte eine Kopie des Zertifikats
Nein
Gewicht in Kilogram: *
Körpergrösse in cm: *
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